細菌耐藥性變化（上）

細菌耐藥性變化

 

 

　　英國健康保護署感染中心 David Martin Livermore

 

 

    抗菌藥物的作用靶位隨時(shí)間而變化,其結果是耐藥性增加。使用一種抗菌藥物治療某一細菌感染,會(huì )對其他細菌、腸道菌群及其他抗菌藥物造成附加損害,影響各種抗菌藥物將來(lái)用藥時(shí)的臨床療效。

 

    當前細菌對抗菌藥物的耐藥趨勢

 

    革蘭陰性(G-)菌的耐藥問(wèn)題必須受到關(guān)注。G-菌是當前醫院獲得性感染的重要病原體。英國1991年和2001年的2項監測報告表明,在住院患者的分離菌中,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)大量增加,G-菌占所有感染的大約50%,其中腸桿菌科(包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬)具有重要地位。

 

    現在回顧一下腸桿菌科的耐藥變化史。具有抗G-菌活性的青霉素類(lèi)藥物最早在1963年推向市場(chǎng)。臨床上很快出現由質(zhì)粒介導的TEM/SHV β-內酰胺酶耐青霉素菌。這種質(zhì)�？砂l(fā)生傳播。20世紀60、70年代發(fā)生了編碼氨基糖苷類(lèi)和耐甲氧芐啶的質(zhì)粒傳播,導致針對G-菌的青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和磺胺類(lèi)被耐藥。這種情況促進(jìn)了喹諾酮類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)的開(kāi)發(fā)。此后這兩類(lèi)藥物在全球廣泛應用(過(guò)去10多年,這兩類(lèi)藥物占抗菌藥物總銷(xiāo)量50%以上)�，F在我們正處在面臨這些藥物帶來(lái)生態(tài)學(xué)不良后果的時(shí)代。

 

    氟喹諾酮類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗菌素對耐藥趨勢形成的影響

 

    最早的喹諾酮類(lèi)只能用于泌尿系感染,但隨著(zhù)對這類(lèi)藥物結構的改造,抗菌活性不斷加強。原來(lái)認為氟喹諾酮類(lèi)幾乎不會(huì )被腸桿菌科耐藥,但事實(shí)上,氟喹諾酮類(lèi)不僅介導對其本身的耐藥,而且介導對其他抗菌藥物的耐藥,對氟喹諾酮類(lèi)的耐藥意味著(zhù)多重耐藥。

 

    英國的一項監測研究顯示(圖1),根據血液和腦脊液分離菌的結果,自20世紀90年代開(kāi)始,大腸桿菌、克雷伯桿菌和腸桿菌屬對環(huán)丙沙星的耐藥率不斷上升。2005年全球SMART中心的監測結果表明,亞太地區包括中國大腸桿菌對喹諾酮類(lèi)的耐藥率已高達35%以上,克雷伯桿菌的耐藥率高達18%。大腸桿菌感染多來(lái)源于社區,而克雷伯桿菌感染多見(jiàn)于醫院內。

 

    20世紀80年代頭孢菌素的結構改造(第3代頭孢菌素),使針對G-菌的治療獲得了突破。但頭孢菌素的廣泛使用也篩選出了耐藥性。這種耐藥性包括隨著(zhù)第3代頭孢菌素的使用而出現的高產(chǎn)AmpC β內酰胺酶和超廣譜β內酰胺酶(ESBL)。從2003年開(kāi)始,社區感染病人中已越來(lái)越多發(fā)現由產(chǎn)ESBL菌引起的感染。一項有關(guān)腹腔感染的G-菌耐藥性監測SMART研究顯示,社區獲得性感染的大腸桿菌ESBL陽(yáng)性率在亞太地區已達到10%,克雷伯桿菌的ESBL陽(yáng)性率也達到13%;而中國中心的社區獲得性感染的ESBL陽(yáng)性率更高,而且逐年上升,主要為CTX-M型,尤其是CTX-M-14型。

 

    以色列的一項研究顯示(表1),院外感染ESBL菌的危險因素是:使用第3代頭孢菌素(比值比為15.6)、使用第2代頭孢菌素(比值比為10.1)、最近3個(gè)月住過(guò)醫院(8.95)、使用喹諾酮(4.1)、使用青霉素(4.0)、最近3個(gè)月使用過(guò)抗生素(3.23)、年齡>60歲(2.65)和糖尿病(2.57)。Paterson的一項研究表明,對于已經(jīng)產(chǎn)生ESBL的細菌,即使體外藥敏試驗敏感,也不能使用頭孢菌素類(lèi)藥物。