阪崎腸桿菌的生物學(xué)性狀與健康危害（下）

2 環(huán)境中的生態(tài)分布

2．1   嬰兒配方粉的污染在多起阪崎腸桿菌感染的調查研究中發(fā)現， 阪崎腸桿菌腦膜炎和嬰兒配方粉緊密相關(guān)。1988年，Muytjens等^【11】 檢測了從35個(gè)國家收集的141種嬰兒配方 粉， 其中從13個(gè)國家的20種抽檢樣品中分離到阪崎腸桿菌 (14．2％)。定量檢測結果顯示阪崎腸桿菌陽(yáng)性樣品的污染水平很低， 除5種樣品外，其他均低于1 CFU／100g ( 0．36～ 

0．92 CFU／100g )。1983年Muytjens等從沖調好的配方奶中分離到阪崎腸桿菌，然而沒(méi)有從沖調用的水和配方粉中分離到該菌。1984年P(guān)ostupa和A ldova 從捷克斯洛伐克的配方粉 中分離到2株阪崎腸桿菌。

1990年Clark等調查了2起不相關(guān)的院內暴發(fā)的新生兒阪崎腸桿菌感染事件。在每起暴發(fā) 中，都同時(shí)從病人和嬰兒配方粉中分離到阪崎腸桿菌。采用多種分型方法(質(zhì)粒分析、耐藥 譜、染色體限制性核酸內切酶分析、核糖體分型和多位點(diǎn)酶切電泳) 對各株阪崎腸桿菌的相關(guān)性進(jìn)行分析后發(fā)現雖然各分型方法不同，但在同一暴發(fā)事件中，從病人和配方粉中分離到 的阪崎腸桿菌具有相同的特征。

阪崎腸桿菌是一種少見(jiàn)的新生兒腦膜炎的病原菌。2001年4月美國田納西州^［14］發(fā)生阪崎腸桿菌感染事件后，醫務(wù)人員與田納西州健康和疾病控制中心協(xié)同對感染源進(jìn)行了調查。對同一新生兒重癥監護室 ( neonatal intensive care unit，NICU)中49例其他嬰兒進(jìn)行篩檢，結果從10例嬰兒體內分離到阪崎腸桿菌。為了查清感染源，研究人員對沖調配方粉的無(wú)菌水、 已開(kāi)罐的嬰兒配方粉、同一批次未開(kāi)罐的嬰兒配方粉、 用于沖調配方粉的用品等進(jìn)行微生物學(xué)檢測。無(wú)菌水和沖調用品阪崎腸桿菌檢測為陰性，從未開(kāi)罐和開(kāi)罐的嬰兒配方粉中分離到 的阪崎腸桿菌脈沖場(chǎng)凝膠電泳(pulsed-field gel eleetrophoresis，PFGE ) 指紋圖譜與從腦膜炎患兒中分離到的相同。事件發(fā)生后，生產(chǎn)廠(chǎng)家在衛生部門(mén)的監督下收回了同一批次的所有產(chǎn) 品，并對生產(chǎn)該批奶粉的工廠(chǎng)進(jìn)行停產(chǎn)整頓。這是第一次因阪崎腸桿菌污染引起商業(yè)嬰兒配方粉被廣泛召回的報道。

2002年Block等^［15］報道了1999年12月至2000年月耶路撒冷一家醫院發(fā)生的一起早產(chǎn)兒硝酸鹽陰性阪崎腸桿菌感 染事件。在這次感染中分離到的阪崎腸桿菌PFGE圖譜完全一致，但 與1993年～1998年的分離株不同。該菌沒(méi)有從嬰兒配方粉中分離出來(lái)， 但是從已沖調的配方奶和廚房的攪拌器中分離到。停止使用該攪拌器后，對其重復進(jìn)行阪崎腸桿菌檢測發(fā)現 至少5個(gè)月內仍可分離到陽(yáng)性菌株，Block等因此認為攪拌器的阪崎腸桿菌污染可能來(lái)自該次感染事件發(fā)生之前使用的某批次的污染產(chǎn)品。更換使用另一廠(chǎng)家生產(chǎn)的嬰兒配方粉，并隔離已感染的患兒后，感染得到有效的控制。

 

2．2 環(huán)境分布 嬰兒配方粉在制造過(guò)程中要經(jīng)過(guò)巴斯德消毒，阪崎腸桿菌經(jīng)過(guò)這樣的處理后不可能繼續存活。因此，終產(chǎn)品中阪崎腸桿菌的污染很可能是來(lái)自廠(chǎng)房環(huán)境、巴斯德消毒后添加熱敏感性微量元素的過(guò)程或配方粉的沖調期。^［2］   

目前，對環(huán)境中阪崎腸桿菌的分布情況知之甚少。1990年Muyqens和Kollee^［16］刮為了解環(huán)境中阪崎腸桿菌的發(fā)生率，對其進(jìn)行了廣泛調查，抽檢樣品包括地表水、土壤、泥漿、朽 木、谷類(lèi)、家畜、牛、生牛奶等，但未從抽檢的樣品中分離到阪崎腸桿菌。2002年Leclercq等^［17］ 從奶酪、碎牛肉、臘腸和蔬菜中分離到阪崎腸桿菌，但目前仍不能確定該菌的自然宿主。

2003年Hamilton等從廄螫蠅中腸中分離到阪崎腸桿菌，據此認為廄螫蠅幼蟲(chóng)腸道是阪崎腸桿菌的環(huán)境宿主之一。廄螫蠅在世界范圍內廣泛分布，以牛、馬、狗、豬和人等的血液為食， 在牛、豬或馬的養殖場(chǎng)所可見(jiàn)該蠅，在牛棚更常見(jiàn)，這使牛奶的污染成為可能。流行病學(xué)研 究發(fā)現廄螫蠅的地理分布和阪崎腸桿菌感染直接相關(guān)。國際上已有從實(shí)驗室果蠅腸道內分離 到阪崎腸桿菌的報道。美國一家疫情控制公司的技術(shù)報告中記載舍蠅中存在阪崎腸桿菌，但沒(méi)有確切記錄該菌究竟是在舍蠅體內還是體外。Hamilton等從以上報道推測昆蟲(chóng)很可能是阪崎腸桿菌的環(huán)境宿主。該結論意味著(zhù)，為了從根本上減少阪崎腸桿菌的污染，除了要在生產(chǎn) 和產(chǎn)品使用期間實(shí)施各項控制措施外，還要在醫院和生產(chǎn)環(huán)境中加強對蠅的消殺工作。

2004年Kandhai等從9個(gè)工廠(chǎng)和16個(gè)家庭(餐桌) 取樣147份進(jìn)行阪崎腸桿菌的檢測，檢測 結果顯示不同的環(huán)境檢出率各不相同，但差別無(wú)統計學(xué)意義。阪崎腸桿菌從奶粉、谷類(lèi)、巧克力、馬鈴薯粉、意大利面食加工廠(chǎng)和家庭環(huán)境中的檢出，為該菌在環(huán)境中的廣泛分布提供 了強有力的證據。在設計預防新生兒阪崎腸桿菌感染的措施時(shí)，應該考慮到阪崎腸桿菌環(huán)境 分布的廣泛性。

3 臨床致病性

阪崎腸桿菌感染的大多數病例都是嬰兒，特別是早產(chǎn)兒、 出生體重偏低等身體狀況較差的新生兒。感染主要引起腦膜炎、膿血癥、壞死性小腸結腸炎，阪崎腸桿菌引起的腦膜炎常引起腦梗塞、腦膿腫、 囊腫形成和腦室炎等并發(fā)癥，并且可引起神經(jīng)系統后遺癥或迅速死亡。除了感染新生兒外，該菌偶爾還可引起成人局部感染和菌血癥等。^{［2、3］}

 

3．1 新生兒感染

3．1．1 新生兒腦膜炎 1961年，英國的Franklin等首次報道2例由阪崎腸桿菌 (當時(shí)被描述為產(chǎn)黃色素陰溝腸桿菌) 引起的腦膜炎病例。2名嬰兒2d內先后死于無(wú)顯著(zhù)特征的感染 性疾病，在腦組織中發(fā)現了病理變化。1965年丹麥的Joker等報道1例新生兒病例， 該患者在出生后4 d內身體狀況良好，4d后出現腦膜炎癥狀，并出現腦膿腫和腦積水等并發(fā)癥。經(jīng)Urmenyi 和Franklin會(huì )診后Joker判定分離到的細菌是一種“不常見(jiàn)的腸桿菌”，與Frank lin等從2例新生兒腦膜炎患兒脊髓液中分離到的細菌大致相同。

1981年，Kleiman等。加報道了美國印第安那州1名由阪崎腸桿菌感染引起的嚴重的新生兒腦膜炎病例，在針對該患兒的病例研究中，研究人員確定了阪崎腸桿菌的致病性。被阪崎腸桿菌感染的患兒原本是健康的5周齡嬰兒，入院時(shí)，該患兒易激惹但無(wú)發(fā)熱癥狀，無(wú)尿道 、 胃腸道或中樞神經(jīng)系統先天發(fā)育不良癥狀�；純河冒北任髁趾蛻c大霉素治療21 d后出院 ， 2個(gè)月后，患兒頭圍迅速增大，必須實(shí)行引流手術(shù)，患兒健康恢復緩慢并伴有嚴重的神經(jīng)系統后遺癥。

由于阪崎腸桿菌是1980年重新命名的，所以在腦膜炎的診斷方面仍是一種不為人熟悉的細 菌。1983年Muytjens等重新分析和評估了血液和腦脊液中的腸桿菌，研究發(fā)現了8例阪崎腸桿菌引起的腦膜炎，其中6例新生兒死亡，2例患兒康復，但伴有嚴重的神經(jīng)系統后遺癥。 同時(shí)，報道了該菌引起的新生兒小腸結腸炎和4例嬰兒菌血癥。1985年Naqvi 等報道了1例出生21d的阪崎腸桿菌腦膿腫患兒，該患兒隨后出現腦積水，經(jīng)血管分流手術(shù)后存活下來(lái)。

 

3．1．2 新生兒菌血癥  1979年Monroe和Tif t^［21］ 首次報道了阪崎腸桿菌感染但無(wú)腦膜炎癥狀的新生兒菌血癥。感染發(fā)生在患兒出生后6d，用氨比西林治療后療效顯著(zhù)。1984年Arseni 等報道了1例早產(chǎn)兒由于阪崎腸桿菌感染引起的致命性菌血癥。該事件發(fā)生的1個(gè)月內，同一新生兒護理室的11名其它新生兒也相繼出現了嚴重的膿血癥，其中4人死亡。1 990年Noriega等從出生6個(gè)月院內感染菌血癥的嬰兒體內分離阪崎腸桿菌和腸膜明串珠菌 ( Leu conostoc mesenteroides )。在病原菌確定后，用氨比西林和慶大霉素治療，患兒幸存。^［3］  

 

3．1．3 新生兒小腸結腸炎  2001年Acker等^［22］報道了比利時(shí)一家醫院NICU中阪崎腸桿菌引起的壞死性小腸結腸炎暴發(fā)事件，1998年6～7月共12例新生兒患壞死性小腸結腸炎， 其中一對孿生兄弟因病情嚴重不治而亡。

 

3．2 成年人感染   大多數文獻報道的阪崎腸桿菌感染都是新生兒。然而，也有成年人阪崎腸桿菌感染的報道。1982年Gimenez等報道了由阪崎腸桿菌感染引起的1名76歲老人尿膿 血癥。1985年P(guān)ribyl 等從1名糖尿病患者足部潰瘍部位分離到3種細菌，其中包括阪崎腸桿菌。1991年Hawkins等報道了由阪崎腸桿菌引起的成人菌血癥。上述3例成人患者分別用氨曲南、氨比西林和慶大霉素、頭孢曲松治療后康復^［3］2001年，Lai等^［23］報道了馬薩諸塞州州立大學(xué)醫學(xué)中心1995年～1996年4例成人阪崎腸桿菌感染事件。在這4名成人患者中， 有2名患肺炎，2名患菌血癥。盡管使用抗生素治療，仍有3名患者死亡。2002年Denniso n等^［24］從1名64歲的外周血管病患者的傷口上分離到阪崎腸桿菌。2002年Ongradi等 ^［25］ 報道了阪崎腸桿菌引起匈牙利1名26歲女患者陰道感染。

 

4 抗生素的治療及其敏感性

一般說(shuō)來(lái)，與腸桿菌屬其它細菌相比，阪崎腸桿菌對常用的抗菌藥更敏感。1985年對195株阪崎腸桿菌進(jìn)行體外實(shí)驗表明阪崎腸桿菌對先鋒霉素I和新諾明之外的所有試驗用藥敏 感，且該菌是唯一對氨比西林敏感的腸桿菌。1987年Arseni等報道了在同一NICU內11例嬰兒阪崎腸桿菌感染事件。4名嬰兒患有嚴重的膿血癥，1例患有腦膜炎，盡管采用抗生素治療，仍有4名患兒死亡。分離到的阪崎腸桿菌對氨基羥丁基卡那霉素A(即：抗菌素BBK 8) 和托普霉素耐藥， 但對慶大霉素敏感。雖然阪崎腸桿菌的最佳抗生素治療方法尚未確 定，但在大多數早期報告的病例中都是應用氨比西林和慶大霉素聯(lián)合療法。1988年Willlis和Robinson把這種聯(lián)合療法稱(chēng)為“阪崎腸桿菌治療的金標準”。^［24］

1983年Muyjens等對阪崎腸桿菌引起的8例新生兒腦膜炎和膿血癥病例進(jìn)行分析，發(fā)現雖 然所有菌株在體外試驗中均對氨比西林、慶大霉素、氯霉素和卡那霉素敏感， 但8例患兒只有2名經(jīng)治療后幸存�？紤]到上述藥物治療效果不好， Muyjens等建議使用最低抑菌濃度 ( minimal inhibitory concentration，MIC ) 較小且能滲入腦脊液的B一內酰胺類(lèi)藥物如頭孢羥羧氧酰胺(拉氧頭孢) 或頭孢噻肟作為治療阪崎腸桿菌感染的首選藥物，代替常見(jiàn)“氨 比西林和慶大霉素”聯(lián)合療法。

早期文獻報道的阪崎腸桿菌對各種抗生素都敏感，但自1987年以來(lái)，有關(guān)該菌耐藥性的報道不斷增加。2002年Dennison等^［24］從1名64歲患者傷口上分離到的阪崎腸桿菌藥物敏感性與早期文獻報道的相差甚遠，該菌具有多重耐藥性， 包括氨比西林、慶大霉素和頭孢噻 肟，但對環(huán)丙沙星(MIC<0．5μg／m1 )、亞胺培南、妥布霉素和甲氧芐氨嘧啶一磺胺甲異惡唑敏感。2002年在Block等^［25］報道的感染事件中，系統性頭孢噻肟治療對腦膜炎和菌血癥有效，但對降低腸道細菌攜帶者的帶菌 況沒(méi)有可見(jiàn)的療效， 1 名攜帶 者在住院治療18周后阪崎腸桿菌檢測仍然呈陽(yáng)性。所有臨床患者、攜帶者和環(huán)境分離株氨比西林MIC均低于4mg／L 。臨床分離株對除頭孢唑啉之外的所有試驗用藥敏感，包括新一代青霉素和頭孢霉素、碳青霉烯類(lèi)、氟化奎林酮類(lèi)、 氨基糖甙類(lèi)、 四環(huán)素、 甲氧芐氨嘧啶一磺胺甲異惡唑和氯霉素。所有分離菌株均為B一內酰胺酶陽(yáng)性， 該結果與頭孢唑啉耐藥相符合，但 分離到的菌株對新一代頭孢菌素敏感。

 

針對阪崎腸桿菌耐藥性的不斷增強，近來(lái)相關(guān)文獻建議采用碳青霉烯類(lèi)或新一代頭孢霉素 (如頭孢吡肟) 和其它藥物聯(lián)合療法。對于某些對氨基糖甙類(lèi)和甲氧芐氨嘧啶一磺胺甲異惡 唑仍然敏感的阪崎腸桿菌，可以把該類(lèi)藥物作為第二線(xiàn)治療方案。 當然， 阪崎腸桿菌感染 的合理治療方案仍需根據臨床診斷和細菌的藥敏試驗。      

作者：裴曉燕  劉秀梅