當甲型H1N1流感襲來(lái)之時(shí)，關(guān)于口罩的效用的爭議也進(jìn)一步激化：一方面，戴口罩作為一種防范呼吸道傳染病的手段，其重要性愈發(fā)凸顯;另一方面，有關(guān)口罩保護作用的研究數據極度匱乏。盡管各學(xué)術(shù)組織發(fā)布的指南都談及口罩的使用，但在口罩能否阻止病菌甚至病毒傳播、哪種口罩的防護作用更佳等問(wèn)題上卻各執一詞，各種建議常�；ハ嗝�。
N95型口罩：是NIOSH(美國國家職業(yè)安全衛生研究所)認證的9種防顆粒物口罩中的一種�！癗”的意思是不適合油性的顆粒：“95”是指在NIOSH標準規定的檢測條件下，過(guò)濾效率達到95%。N95不是特定的產(chǎn)品名稱(chēng)。
新研究結果激化口罩之爭
最近，數項研究結果的陸續發(fā)布大大提升了有關(guān)口罩爭議的熱度。
澳大利亞新南威爾士大學(xué)MacIntyre等在北京入組近2000名急診和呼吸病房的醫護人員，隨機分組，在流感季節的所有工作時(shí)間內佩戴普通外科口罩或N95口罩，連續4周。在9月召開(kāi)的美國抗微生物制劑和化療會(huì )議(ICAAC)上，MacIntyre報告了初步結果：堅持佩戴N95口罩可預防75%的呼吸系統感染，堅持佩戴普通外科口罩的效用反而不及偶爾佩戴(呼吸系統疾病發(fā)病率：6.7% vs. 9.2%;流感樣疾病發(fā)病率：0.6% vs. 1.3%)。這一結果完全顛覆了人們對普通外科口罩的的認識。
JAMA上近期刊登了另一項頭對頭研究的結果：醫用外科口罩的保護作用與N95口罩相當。該研究在加拿大入組478名急診科和兒科護士，隨機分組，在流感季節接觸發(fā)熱性呼吸系統疾病患者時(shí)佩戴醫用外科口罩或適合測試的N95口罩，結果顯示兩組護士患季節性流感的比例相似(23.6% vs. 22.9%)。在預防H1N1流感方面，二者的保護作用也相當(8.0% vs. 11.9%)。
Srinivasan在相關(guān)述評中指出，上述兩項研究結果迥異可能與試驗設計和兩國入組者暴露程度不同有關(guān)。他認為，加拿大醫院可能院內空氣中病毒濃度較低，戴普通外科面罩即足以保護醫務(wù)人員，而不適用于暴露頻度、烈度可能更高的中國醫務(wù)人員。
國外專(zhuān)家：仍是防病關(guān)鍵
同樣由于缺乏證據，醫用外科口罩在手術(shù)室中的傳統地位也受到了質(zhì)疑。MacIntyre指出，雖然傷口感染主要為細菌性而非病毒性，但20世紀80年代即有大型臨床試驗顯示，佩戴醫用外科口罩在降低傷口感染風(fēng)險方面完全無(wú)效。她認為，外科醫生施術(shù)時(shí)不戴口罩而戴玻璃面罩能更有效防止血液或其他體液飛濺，且省卻了佩戴護目鏡，也不會(huì )因呼吸受限而感到不適和妨礙操作。
約翰霍普金斯大學(xué)Bartlett在相關(guān)評論中指出，不僅醫生難以改變佩戴口罩這一根深蒂固的習慣，患者恐怕也很難接受這一改變，尤其是在亞洲地區。2003年SARS之后，亞洲人普遍養成了戴口罩的習慣，當H1N1流感疫情襲來(lái)時(shí)，亞洲人也遠比其他地區人群更愿意戴口罩。
N95口罩雖然可以提供更多保護，但MacIntyre指出，佩戴N95口罩可能會(huì )使人感到呼吸困難，還可引起類(lèi)似幽閉恐怖的感覺(jué)。對于部分呼吸系統疾病患者，佩戴相對舒適的醫用外科口罩已難以耐受，更何況N95口罩。臨床實(shí)踐中，出于依從性、后勤供應方面的考慮，絕大多數醫院選擇使用醫用外科口罩而非N95口罩。在不久前新英格蘭醫學(xué)雜志上，部分IOM委員會(huì )委員承認，目前N95口罩供不應求。他們建議優(yōu)先在最高危區域提供N95口罩，諸如呼吸監護病房、救護車(chē)內等封閉空間。
Srinivasan在JAMA上的述評中總結：對口罩的爭論不能成為在一般人群、患者和醫務(wù)人員中防控流感不力的借口。洗手、打噴嚏或流鼻涕時(shí)正確的遮擋和處理，以及患病時(shí)待在家里，仍是預防傳染性疾病傳播的關(guān)鍵措施。
國內專(zhuān)家：否定口罩效用為時(shí)尚早
我國臨床醫生怎么看待上述研究結果?他們的自我防護意識如何?還存在哪些問(wèn)題以及如何改進(jìn)?帶著(zhù)種種疑問(wèn)，本報記者對多家醫院醫務(wù)部門(mén)進(jìn)行了采訪(fǎng)，但他們均表示對口罩相關(guān)問(wèn)題并不清楚。隨后，記者又采訪(fǎng)了北京軍區總醫院急診科主任周榮斌教授、北京協(xié)和醫院急診科副主任王仲教授，及上海交通大學(xué)附屬瑞金醫院醫院感染辦公室主任倪語(yǔ)星教授等專(zhuān)家。
周教授介紹，我國醫生常戴十多層棉紗制成的醫用口罩和一次性外科口罩。N95一般僅用于高�？剖�(如發(fā)熱檢疫門(mén)診)診療具有潛在傳染性的患者時(shí)。使用N95口罩的成本比較高，一般要求每8小時(shí)換一個(gè)，否則防護效果會(huì )大打折扣。倪教授介紹，醫務(wù)人員在進(jìn)行護理、抽血等操作，及接觸病理標本等危險材料時(shí)，按規定應佩戴口罩，一般戴醫用外科口罩。
至于如何看待上述研究結果，幾位專(zhuān)家的觀(guān)點(diǎn)略有差別。周教授認為，由于研究涉及的人群、環(huán)境、暴露時(shí)間和程度、防護狀態(tài)等不同，上述研究得出迥異結果并不令人意外。王教授則表示，還需要進(jìn)一步了解上述研究的試驗設計是否嚴謹，才能判斷其結果是否具有說(shuō)服力。他指出，口罩理論上應能起到隔離和過(guò)濾作用，外科口罩、紗布口罩、活性炭口罩的效用不同，卻都是以物理過(guò)濾方式進(jìn)行防護，當然這些都是推測。
周教授還指出，我國醫生比較重視權威觀(guān)點(diǎn)和醫院規章制度，在很大程度上是專(zhuān)家怎么說(shuō)就怎么做。他舉了一個(gè)例子：某醫院以前用8~10層棉紗口罩，最近要求統一戴一次性外科口罩，否則將受處罰。而這一規章改變的依據僅僅是院領(lǐng)導了解到某些專(zhuān)家認為后者更有效，而并無(wú)循證醫學(xué)證據。周教授強調，要想弄清不同情況下用什么口罩有效，就應該開(kāi)展深入的多中心、雙盲研究，而不是盲目遵從醫院管理部門(mén)的規定。
各位專(zhuān)家對口罩效用的看法基本一致。雖然我國沒(méi)有這方面的循證研究，但周教授認為口罩對細菌和病毒都有防護作用，只是有效程度不一。王教授指出，根據他多年的行醫經(jīng)驗，口罩是有用的，特別是N95口罩。SARS時(shí)曾有人對不同口罩進(jìn)行研究，確認N95可以過(guò)濾掉95%的微粒。他認為仍有必要戴口罩，即使口罩沒(méi)有隔離作用，對人體也無(wú)害。倪教授強調，盡管學(xué)術(shù)界對醫用外科口罩的防護效果有質(zhì)疑，但暫時(shí)不會(huì )影響醫院對口罩的選擇。
醫生自我防護意識和措施亟待加強
談及我國醫生的防護意識，周教授指出，過(guò)去我國對傳染病的預防工作非常到位，但隨著(zhù)傳染科從綜合醫院撤除，綜合醫院的防護意識逐漸淡薄。經(jīng)過(guò)2003年SARS的洗禮，我們吸取了慘痛的教訓，加強了對戴口罩、手套和洗手等措施的重視。去年西安發(fā)生院內感染事件后，則進(jìn)一步意識到了個(gè)人防護的必要性。他還指出，相當多醫生在忙碌時(shí)容易忽視自身防護，而且醫生缺乏相應的專(zhuān)業(yè)培訓，專(zhuān)業(yè)臨床規范也亟待加強。王教授指出，在綜合醫院，到急診科等科室就診的患者多數未患傳染病，所以這些科室的醫生并未特別嚴格地佩戴口罩。然而戴口罩是有技巧、有規范的，如醫用外科口罩有夾子，戴得太嚴可能感覺(jué)太不透氣，所以部分醫生戴得很松，實(shí)際上跟不戴沒(méi)有區別。倪教授頗為無(wú)奈地表示，盡管開(kāi)展了很多關(guān)于手衛生的宣傳、教育和培訓工作，但仍有部分醫務(wù)人員未很好執行防護措施，如不能堅持戴口罩、洗手等。
針對這些防護意識淡薄的問(wèn)題，各位專(zhuān)家紛紛支招。周教授認為應從三方面著(zhù)手改進(jìn)：一是制度，國家應規定什么情況下應有什么樣的防護;二是器材，在什么情況下使用什么防護器材，應當有循證醫學(xué)證據予以支持;三是意識，要進(jìn)一步加強引導，醫患都要加強自身防護意識。他還指出，告訴醫生應該多長(cháng)時(shí)間更換口罩，可能比規定戴哪種口罩更有意義。
王教授建議：一、規范化，在高危情況下，要嚴格按照要求和標準佩戴口罩，把口罩戴嚴;二、做高風(fēng)險操作時(shí)，即使戴了口罩、穿了防護服，也要注意操作方式，如采樣時(shí)要屏住呼吸，采樣后與患者保持1米以上距離，先呼氣再正常吸氣，以降低被感染幾率;三、要給病人戴口罩，可能比僅有醫生戴口罩效果更好。他強調建立一套長(cháng)效防范機制尤其重要。各科醫生，尤其是急診科醫生要有辨別傳染病的能力，有自我防護意識，勤洗手……綜合醫院應加強這些方面的宣傳和教育。
倪教授指出，醫院對醫務(wù)人員和患者的防護措施應該是多方面的，除了戴口罩，還要特別強調洗手的重要性。
網(wǎng)絡(luò )調查
在臨床醫生中進(jìn)行了一次小型網(wǎng)絡(luò )調查，調查結果表明：①臨床醫生中，常戴口罩者不足一半;②約半數醫生是因為相信口罩的保護作用而佩戴，醫院規定對戴口罩也有較大影響，提示仍有相當多的醫生并不完全信任口罩;③醫生對口罩的看法或多或少受到了國外研究結果的影響，信賴(lài)口罩者的比例顯著(zhù)下降;④大多數醫生表示如果醫用外科口罩被證實(shí)作用甚微則將改用保護性更好的口罩，這一方面表明循證證據對醫生的實(shí)踐活動(dòng)影響巨大，另一方面也顯示了醫生對自身防護相當關(guān)切;⑤穿戴有效的自身防護設備被認為是最重要的防護措施，規范臨床操作和強化醫院管理也被認為是有效舉措。
根據專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)和網(wǎng)絡(luò )調查結果，我們判斷：①我國臨床醫生有一定的自我防護意識，但對戴口罩、仔細洗手等院內感染控制措施執行情況不理想;②醫院的規章制度和管理強度對醫生的自我防護有較大影響，但醫生更看重確切的循證醫學(xué)證據，并愿意根據研究結果調整自我防護措施;③現有的研究證據雖然引起了臨床醫生對醫用外科口罩的疑慮，但還遠不足以撼動(dòng)人們對口罩的傳統觀(guān)念。
戴口罩是否確有保護作用，并不只是一個(gè)學(xué)術(shù)研究話(huà)題，在包括甲型H1N1流感對公眾健康構成嚴重威脅的當下，它與醫生、患者乃至公眾的健康，以及院內感染控制措施和公共衛生策略的制定都休戚相關(guān)。在這一問(wèn)題上雙管齊下可能是較好的選擇：一方面，以上述研究為契機，通過(guò)在國內開(kāi)展更多高質(zhì)量循證研究，確認包括醫用外科口罩在內的多種防護措施對我國不同科室醫生的保護效果;另一方面，政府相關(guān)部門(mén)、醫院管理者更加關(guān)注相關(guān)研究進(jìn)展，更多依據循證證據制定預防病原傳播的規章制度。
期待諸如口罩之類(lèi)與臨床實(shí)踐關(guān)聯(lián)緊密、卻長(cháng)期備受冷落的臨床問(wèn)題，能夠獲得研究者的垂青，從而為制定科學(xué)合理的臨床規范提供依據。
（來(lái)源：平安健康網(wǎng)）
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