諾卡菌屬

一、細菌的傳播與致病
      諾卡菌屬細胞壁含分枝菌酸，是廣泛分布于土壤中的需氧性放線(xiàn)菌。多數為腐物寄生性的非病原，不屬于人體正常菌群，故不呈內源性感染。分為星形諾卡菌、短鏈諾卡菌、鼻疽諾卡菌、肉色諾卡菌、巴西諾卡菌、越橘諾卡菌、豚鼠耳炎諾卡菌、南非諾卡菌、苦味諾卡菌等9種。對人致病的主要有3種：星形諾卡菌（N. asteroides )、豚鼠諾卡菌（N.caviae)和巴西諾卡菌N.brasiliensis )。引起人類(lèi)疾病主要為星形諾卡菌和巴西諾卡菌。在我國最常見(jiàn)的為星形諾芐菌。
     奴卡菌病多為外源性感染，可因吸入肺部或侵入創(chuàng )口引起化膿感染。如星形諾卡菌主要通過(guò)呼吸道進(jìn)入人體引起人的原發(fā)性、化膿性肺部感染，可出現肺結核的癥狀如咳嗽,發(fā)熱,寒戰,胸痛,衰弱,納差和體重減輕,但這些癥狀都是非特異性的,并且與肺結核或化膿性肺炎相似。胸腔積液也可發(fā)生。約1/3病例可發(fā)生轉移性腦膿腫,通�？捎袊乐仡^痛和局灶性神經(jīng)系統異常。肺部病灶可轉移到皮下組織，形成膿腫、潰瘍和多發(fā)性瘺管，也可擴散到其他器官，如引起腦膿腫、腹膜炎等。表現為化膿性肉芽腫樣改變，在感染的組織內及膿汁內也有類(lèi)似“硫磺樣顆�！�，呈淡黃色、紅色或黑色，稱(chēng)色素顆粒。巴西諾卡菌可因侵入皮下組織，引起慢性化膿性肉芽腫，表現為腫脹、膿腫及多發(fā)性瘺管，好發(fā)于腿部，稱(chēng)為足分枝菌病。
    奴卡菌感染�？砂l(fā)生在一些進(jìn)行性疾病或免疫障礙性疾病患者的晚期尤其是柯興綜合癥、糖尿病或長(cháng)期應用皮質(zhì)激素、免疫抑制及廣譜抗生素患者。但約一半病人并無(wú)預先存在的疾病。本病已被認為是晚期艾滋病患者的一種機會(huì )性感染.其他諾卡菌有時(shí)也可引起局部或偶也可是全身性的感染。
二、細菌的生物學(xué)特性
      奴卡菌為革蘭氏陽(yáng)性桿菌，有細長(cháng)的菌絲，菌絲末端不膨大。色素小顆粒壓碎染色鏡檢，可見(jiàn)顆粒呈菊花狀�？顾崛旧珵槿蹶�(yáng)性，在鹽酸酒精種較長(cháng)時(shí)間可完全脫色，這可與結核桿菌相區別。本菌屬為專(zhuān)性需氧菌。在普通培養基或沙氏瓊脂培養基中可緩慢生長(cháng)，需5~7天可見(jiàn)菌落大小不等，表面有皺褶，顆粒狀；不同種類(lèi)可產(chǎn)生不同色素，如橙紅、粉紅、黃、黃綠、紫以及其他顏色。在培養的早期菌體裂解為較多的球菌或桿菌狀，分枝狀菌絲較少。菌絲直徑為1μm或更小。若培養時(shí)間較長(cháng)，則菌絲易斷裂，可見(jiàn)有豐富菌絲體形成。
      星形諾卡菌菌落表面無(wú)白色菌絲；巴西諾卡菌菌落表面有白色菌絲生長(cháng)。在液體培養基中常在表面生長(cháng)形成菌膜，下部液體澄清。
三、細菌的實(shí)驗室檢查及其它檢查
1、涂片鏡檢  根據膿、痰涂片和壓片檢查，可見(jiàn)有革蘭陽(yáng)性和部分抗酸性分枝菌絲若見(jiàn)散在的抗酸性桿菌，應與結核分枝桿菌相區別。
2、分離培養：標本接種分離可用沙保培養基或腦心浸液瓊脂平板置37℃培養。因星形諾卡菌在 45℃時(shí)生長(cháng)，故溫度可有初步鑒別意義。培養24—48h后有小菌落緩慢出現，淡黃色粗顆粒樣，邊緣陷入培養基中，表面干燥，白色或淡黃色。時(shí)間延長(cháng)則菌落皺折、堆疊如皮革樣，表面有天鵝絨樣氣中菌絲體。
       需注意，諾卡菌入侵肺部后由于巨噬細胞等免疫因素的作用下可使之變?yōu)長(cháng)型。因此，常需反復檢查才能證實(shí)。有人將豚鼠諾卡菌注入112只小鼠鼻腔均能引起急性致死性肺炎。死鼠肺勻漿接種在心腦浸液瓊脂平板不易分離出病原菌，但在高滲培養基上均能分離出L型。
3、生化鑒定  利用API20系統進(jìn)行鑒定。
4、其他檢查  X線(xiàn)檢查或其他影像檢查可發(fā)現器官局部病變。
四、細菌的防治
      由星形諾卡菌引起的諾卡放線(xiàn)菌病,若不治療常致死。用適宜抗生素治療的病人中死亡率最高的(＞50%)是有彌漫性感染伴免疫受損的病人,最低的(15%死亡率)是免疫功能正常并且病變局限于肺部的病人。因為大多數病例對治療反應緩慢,氨苯磺胺的劑量應維持血濃度12~15mg/dl(如磺胺嘧啶4~6g/d口服)連續數月。TMP-SMZ或單獨大劑量氨苯磺胺(磺胺嘧啶或磺胺異噁唑)也可應用。若對磺胺類(lèi)過(guò)敏或出現難治性感染,可用丁胺卡那霉素,四環(huán)素,亞胺培南,頭孢曲松,頭孢噻肟或環(huán)絲氨酸。
局部治療主要為手術(shù)清創(chuàng )，切除壞死組織。各種感染應用磺胺藥治療。有時(shí)還可加用環(huán)絲氨酸。一般治療時(shí)間不少于6周。
五、細菌的生物安全防護
      根據《病原微生物生物實(shí)驗室生物安全管理條例》中的有關(guān)規定，人間傳播的微生物名錄（待頒布）奴卡菌屬于三類(lèi)，BSL-2。相關(guān)的防護事宜包括：
（1）操作要求
1、實(shí)驗時(shí)，未經(jīng)實(shí)驗室主任同意，限制或禁止進(jìn)入實(shí)驗室。
2、不許在工作區域飲食、吸煙、清洗隱型眼鏡和化妝。食物應存放在工作區域以外專(zhuān)用櫥柜或冰箱中。
3、所有的操作過(guò)程應盡量細心，避免產(chǎn)生和濺出氣溶膠。
4、對于污染的銳器，必須時(shí)刻保持高度的警惕，包括針、注射器、玻片、加樣器等。
5、注射和吸取感染材料時(shí)，只能使用針頭固定注射器或一次性注射器（即注射器和針頭是一體的）。用過(guò)的一次性針頭必須彎曲、切斷、破碎、重新套上針頭套、從一次性注射器上去掉，或在丟棄前進(jìn)行人工處理，要不將之小心放入不會(huì )被刺穿的、用于收集廢棄銳器的容器中。非一次性銳器必須放置在堅壁容器中，轉移至處理區消毒，最好高壓殺菌。
6、打碎的器皿不能直接用手處理，必須用其它工具處理，如刷子和簸箕、夾子或鑷子。盛污染的針頭、銳器、碎玻璃的容器在倒掉前，應按照相關(guān)的規定進(jìn)行消毒。
7、所有的培養物、儲存物及其它規定的廢物在釋放前，均應使用可行的消毒方法進(jìn)行消毒，如高壓滅菌。轉移到就近實(shí)驗室消毒的物料應置于耐用、防漏容器內，密封運出實(shí)驗室。離開(kāi)該系統進(jìn)行消毒的物料，在轉移前應包裝，其包裝應符合有關(guān)的法規。
8、濺出或偶然事件中，明顯暴露于傳染源時(shí)，要立即向實(shí)驗室主任報告。進(jìn)行適當的醫學(xué)評估、觀(guān)察、治療，保留書(shū)面記錄。
9、按日常程序、在有關(guān)傳染源的工作結束后、尤其是傳染源濺出或灑出后、或受到其他傳染源污染后，實(shí)驗室設備和工作臺面應當使用有效的消毒劑消毒。污染的設備在送去修理、維護前，要按照相關(guān)的規定消毒；在離開(kāi)設施轉移前，要按照相關(guān)的規定打包運輸。
（2）安全設備
1、正確使用和保養生物安全柜、最好是二級生物安全柜、或其他合適的人員防護設施、或物理遏制裝置。
2、確定可能形成傳染性氣溶膠或濺出物的實(shí)驗過(guò)程，包括離心、研磨、勻漿、劇烈震蕩或混勻、超聲波破裂、開(kāi)啟裝有傳染源的容器、采集感染標本等。
3、涉及高濃度或大體積的傳染源時(shí)，若選用密封轉頭或帶安全罩的離心機，若轉頭或安全罩僅在生物安全柜中打開(kāi)，則可在開(kāi)放實(shí)驗室內離心。
4、當必須在生物安全柜外處理標本時(shí)，需采取面部保護措施（跟鏡、口罩、面罩、或其他防濺裝置），以免傳染源或其他有害物濺或灑到面上。
5、在實(shí)驗室內，必須使用專(zhuān)用的防護性外衣、大褂、罩衫或制服。人員到非實(shí)驗室區域時(shí)，防護服必須留在實(shí)驗室內。防護服可以在實(shí)驗室內處理，也可以在洗衣房中洗滌，但不能帶回家中。
6、可能接觸潛在傳染源、被污染的表面或設備時(shí)，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重復使用，不能用于接觸“潔凈”的表面（鍵盤(pán)、電話(huà)等），也不應當戴著(zhù)到實(shí)驗室外。要備有帶滑石粉的乳膠手套。脫掉手套后，要洗手。

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