革蘭氏陽(yáng)性球菌感染——肺炎球菌感染

       肺炎鏈球菌(以前稱(chēng)肺炎雙球菌)是一種革蘭氏陽(yáng)性的莢膜雙球菌,球菌之間的相鄰面是圓形的,兩端尖而呈柳葉刀狀.有時(shí)呈短鏈排列,在老的培養基中或膿性滲出物中某些細菌可染成革蘭氏陰性.在亞甲藍染色的血片中可見(jiàn)其莢膜,莢膜由多糖復合物組成并決定其血清型,且與毒力及致病性相關(guān).血清型＞85型.

       Neufeld反應是測定血清型的最佳方法,在該法測試中用型特異性兔抗血清可使細菌的莢膜腫脹.診斷用的某些型特異性的多價(jià)抗血清可在市場(chǎng)買(mǎi)到或從疾病控制中心得到,還可從哥本哈根的丹麥血清研究所得所有各種抗血清.也可用特異性凝集反應或特異性抗血清免疫電泳測血清型.用免疫對流電泳鑒定血清或其他體液中的型特異性抗肺炎球菌抗體.

      肺炎球菌嚴重感染時(shí)最常見(jiàn)的血清型,成人為第1,3,4,7,8和12型；嬰兒和兒童為第6,14,19和23型.但這種模式正在慢慢地變化著(zhù),部分原因與廣泛應用多價(jià)疫苗有關(guān).

       肺炎球菌感染的恢復常與出現型特異性循環(huán)抗體相關(guān).

       流行病學(xué)

       肺炎球菌常棲身于人的呼吸道,特別在冬季或早春,人群中標本采樣培養陽(yáng)性率可高達50%.細菌通過(guò)飛沫在人與人之間傳播.病人一般不需要隔離,但若細菌對青霉素高度耐藥,則隔離似乎是明智的.肺炎球菌性肺炎或其他感染的真正流行甚為罕見(jiàn).

      最容易發(fā)生嚴重入侵性肺炎球菌感染的病人是淋巴瘤,霍奇金病,多發(fā)性骨髓瘤,脾切除,其他嚴重衰弱的疾病或免疫缺陷以及鐮狀細胞性貧血患者.慢性支氣管炎或普通呼吸道病毒,特別是流感病毒所引起的呼吸道上皮損害,可促使肺炎球菌的入侵.在南非和新幾內亞的金礦和鉆石礦的礦工中,肺炎球菌性肺炎的感染率很高.

      肺炎球菌引起的疾病

      肺炎是肺炎球菌引起的最常見(jiàn)的嚴重感染.通常是大葉性的,但�？杀憩F為支氣管肺炎或氣管支氣管炎而無(wú)明顯的界限清楚的肺實(shí)質(zhì)受累.

       ＜3%的肺炎球菌性肺炎病例可并發(fā)膿胸,滲出液可自行吸收或在治療肺炎過(guò)程中吸收；但有時(shí)可變厚或纖維膿性而形成小腔,需手術(shù)引流.

      嬰兒(新生兒期后)和兒童的急性中耳炎中約50%由肺炎球菌引起.多數人群中約1/3的兒童在出生后2歲之內有過(guò)肺炎球菌性中耳炎的急性發(fā)作,肺炎球菌所致的復發(fā)性中耳炎也很常見(jiàn).在抗生素問(wèn)世前,中耳炎并發(fā)乳突炎,腦膜炎和側竇血栓形成相當常見(jiàn),但現在已很罕見(jiàn).

      肺炎球菌可感染副鼻竇,篩竇和蝶竇,感染可漫延至腦膜而引起細菌性腦膜炎,副鼻竇炎可變成慢性并可成為多種細菌感染.

      肺炎球菌是各年齡組中急性化膿性腦膜炎最常見(jiàn)的病原菌之一.肺炎球菌性腦膜炎可繼發(fā)于其他病灶(特別是肺炎)所致的菌血癥,耳部,乳突或副鼻竇(特別是篩竇和蝶竇)感染,以及累及上述副鼻竇及篩板的顱底骨折.

       菌血癥可伴有急性肺炎球菌性肺炎,腦膜炎,心內膜炎或副鼻竇,內耳或乳突感染.在正常病人的一次單純性發(fā)熱或病毒性上呼吸道感染(感冒)過(guò)程中也可發(fā)生本病.在易感病人中,肺炎球菌性菌血癥可能是一種原發(fā)性感染.

      肺炎球菌性心內膜炎可由菌血癥所致,甚至以前沒(méi)有瓣膜性心臟病的人也可發(fā)生.可出現新的雜音或產(chǎn)生腐蝕性瓣膜病變使之突然破裂或穿孔,迅速導致進(jìn)行性心力衰竭.偶爾可沒(méi)有改變的雜音,瘀斑或栓塞現象而死亡.超聲圖檢查可發(fā)現瓣膜病變和贅生物.

      肺炎球菌性關(guān)節炎是一種不常見(jiàn)的急性化膿性關(guān)節炎,它通常是別處病灶所致的菌血癥的并發(fā)癥.其臨床特征和治療與其他革蘭氏陽(yáng)性球菌所致的化膿性關(guān)節炎類(lèi)似.通常用抽吸的化膿性滑膜液直接涂片或作細菌培養,可查到肺炎球菌.

      肺炎球菌性腹膜炎罕見(jiàn),本病最常見(jiàn)于年輕婦女,可能系經(jīng)陰道通過(guò)輸卵管上行性感染所致；在腎病綜合征的患者也較常見(jiàn).癥狀與其他原因所致的急性細菌性腹膜炎相似,用青霉素治療很快見(jiàn)效.

      預防

      市場(chǎng)上有害的多價(jià)多糖疫苗能抗23種血清型的肺炎球菌,占嚴重肺炎球菌感染的＞80%.這種疫苗所誘發(fā)產(chǎn)生的抗體能抗大多數＞2歲的兒童和大多數成人中幾乎所有23種血清型的肺炎球菌,而使肺炎和其他菌血癥感染降低80%,死亡率降低40%.對＜2歲兒童的免疫原性和保護作用尚不清楚,但新的正在開(kāi)發(fā)的疫苗制劑有可能解決此問(wèn)題.推薦劑量為0.5ml,很少有副反應.保護作用一般可維持很多年,但高度易感的人,特別是患有鐮狀細胞貧血癥的兒童,最好在5年或更長(cháng)時(shí)間后復種1次疫苗.

       下列患者有接種疫苗的適應證：慢性心臟病,慢性支氣管炎和支氣管擴張,糖尿病和代謝性疾病,所有的老年人和需要長(cháng)期監護的身體衰弱的青年人.下列患者不宜接種疫苗：孕婦,＜2歲的兒童,以前作過(guò)脾切除的病人,霍奇金病患者或任何對疫苗成分過(guò)敏的人.疫苗可預防鐮狀細胞貧血患者和2歲以上并在脾切除之前已接種疫苗的脾切除患者發(fā)生重癥肺炎和菌血癥.疫苗對并發(fā)顱底骨折的肺炎球菌性腦膜炎無(wú)預防作用.

      對功能性或解剖學(xué)上無(wú)脾的兒童,推薦持續用青霉素Ⅴ125mg口服,每日2次.

      治療

      除非菌株耐藥,大多數肺炎球菌感染的治療宜選用青霉素G或它的一種衍生物.被高度敏感菌株感染的住院成人病人,一般用青霉素G600萬(wàn)~1000萬(wàn)u/d靜脈給藥,或青霉素Ⅴ250~500mg(兒童：每日25~50mg/kg,1日劑分3~4次),連服5~7日,用于治療急性肺炎球菌性中耳炎或鼻竇炎；若用于治療關(guān)節炎最好腸外給藥并且療程再加1周.為治肺炎球菌性腦膜炎或心內膜炎,應用水溶性青霉素G2000萬(wàn)~4000萬(wàn)u/d(兒童：每日25萬(wàn)~40萬(wàn)u/kg,分劑給：每4~6小時(shí)1次)每2小時(shí)分劑給或連續靜脈滴注,直至病人退熱,血和腦脊液培養轉為無(wú)菌后10日至2周才停藥.

     高度耐青霉素,氨芐青霉素和其他β-內酰胺的菌株在世界范圍內日益常見(jiàn),其機制似乎歸因于生長(cháng)中的細胞壁新產(chǎn)生的青霉素結合蛋白使青霉素不能與細胞壁結合.在很多中心有10%~15%的菌株是中等度耐青霉素G的(MIC0.1~1μg/ml),另有10%~15%是高度耐青霉素G的(＞1.0μg/ml).中度耐藥菌株可用一般劑量或高劑量青霉素G或其他β-內酰胺類(lèi)治療；但高度耐青霉素菌株感染的重病患者需要用萬(wàn)古霉素,頭孢曲松或頭孢氨噻獨用或與利福平合用.用大劑量青霉素G腸外給藥(成人2400萬(wàn)u/d靜脈給藥)也可獲良效.至今所有耐青霉素的菌株對萬(wàn)古霉素均敏感,但腸外給萬(wàn)古霉素常不能在腦脊液中達到治療腦膜炎所需的足夠濃度(特別是當腎上腺皮質(zhì)激素也應用時(shí))；因此對腦膜炎病人,除用萬(wàn)古霉素外還常應加用頭孢曲松或頭孢氨噻和/或利福平.對頭孢曲松或頭孢氨噻敏感性的降低日益普遍,某些新的氟喹諾酮類(lèi)藥物如氧氟沙星和司巴沙星(sparfloxacin)有望可用于治療高度耐青霉素肺炎球菌感染.

      肺炎球菌性肺炎和膿胸的治療中的肺炎球菌性肺炎和中的胸膜積液.對青霉素過(guò)敏而患有肺炎球菌性肺炎,腦膜炎或心內膜炎病人的治療,肺炎球菌性肺炎和中的感染性心內膜炎.對心內膜炎患者應密切注意雜音變化的證據和突然發(fā)生的或進(jìn)行性的心力衰竭,后者需要迅速的外科處理.

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