革蘭氏陽(yáng)性球菌感染——葡萄球菌感染

       致病性葡萄球菌到處都有,健康成人前鼻孔帶此菌的約占30%,在皮膚上帶此菌的約20%.醫院病人和工作人員的帶菌率略高.在醫院和社區,耐抗生素菌株常見(jiàn).

        新生兒和喂奶的母親好發(fā)葡萄球菌感染,而流感,慢性支氣管肺部疾患(如囊性纖維性變,肺氣腫),白血病,腫瘤,器官移植,假體或其他異物,燒傷,慢性皮膚疾病,手術(shù)切口,糖尿病以及血管內塑料導管留置的病人,也容易受此菌感染.接受腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇,放射治療,免疫抑制劑或抗腫瘤化療的病人,受感染的危險性也很大.易感病人可從自身其他帶菌部位或醫院工作人員獲得耐抗生素的葡萄球菌.經(jīng)工作人員的手是最普遍的傳播方式,但也可經(jīng)空氣傳播.

       某些葡萄球菌性疾病是毒素介導的,而并非感染本身所致.葡萄球菌性食物中毒由攝入預先形成的熱穩定性葡萄球菌內毒素所致.由外毒素引起的中毒性休克綜合征的發(fā)生可能與使用陰道棉塞有關(guān),或是一種手術(shù)后感染(常很少引起注意)的并發(fā)癥.由毒性表皮脫落素所致的葡萄球菌燙傷皮膚綜合征(staphylococcal　scalded　skinsyn　drome)是一種小兒的剝脫性皮炎.

     癥狀和體征

        新生兒感染通常發(fā)生于出生后6周之內,最常見(jiàn)的是膿皰性或大泡性皮膚病損,一般位于腋下,腹股溝或頸部皮膚皺褶處；但多發(fā)性皮下膿腫(特別是乳腺),表皮剝脫,菌血癥,腦膜炎或肺炎也可發(fā)生.化膿性病變顯微鏡檢查可發(fā)現嗜中性白細胞和革蘭氏陽(yáng)性葡萄球菌,后者常位于嗜中性白細胞內.

         產(chǎn)后1~4周發(fā)生乳腺膿腫或乳腺炎的喂奶母親,應視為有耐抗生素葡萄球菌感染,很可能通過(guò)其嬰兒從嬰兒室傳入所致.

       手術(shù)后感染可從縫線(xiàn)處膿腫直到廣泛的創(chuàng )口感染,一般由葡萄球菌感染所致.這種感染可出現于手術(shù)后數日或數周；若病人在手術(shù)時(shí)接受過(guò)抗生素,則感染的出現可能推遲.

       有下列情況應懷疑葡萄球菌性肺炎：流感病人或接受皮質(zhì)類(lèi)固醇或免疫抑制劑治療者發(fā)生呼吸困難,發(fā)紺及持續或反復發(fā)熱；因慢性支氣管肺部疾病或其他高度危險性疾病而住院的病人,若出現發(fā)熱,氣急,咳嗽,發(fā)紺和白細胞增多.新生兒葡萄球菌性肺炎的特征是肺膿腫形成,接著(zhù)很快發(fā)展為肺大泡和膿胸.病人的痰液顯微鏡檢查可發(fā)現嗜中性白細胞內有成堆葡萄樣的革蘭氏陽(yáng)性球菌.

       葡萄球菌性菌血癥可發(fā)生于任何與血管內導管或其他異物有關(guān)的局限性葡萄球菌膿腫或感染,它是嚴重燒傷病人死亡的常見(jiàn)原因.癥狀和體征的討論.持續性發(fā)熱常見(jiàn),而且可伴有休克.表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性的葡萄球菌,已成為與導管和其他異物相關(guān)的醫院菌血癥的日益增多的原因.也是虛弱病人的發(fā)病率(特別是長(cháng)期住院者)和死亡率的重要原因.

      葡萄球菌性心內膜炎特別好發(fā)于靜脈注射給藥者和裝有人工心臟瓣膜的病人.突然出現心臟雜音,膿毒性栓子和其他經(jīng)典體征便可作出可疑診斷,確診需依據超聲心動(dòng)圖和血培養.

       葡萄球菌性骨髓炎主要見(jiàn)于兒童,可引起寒戰,發(fā)熱和受累骨疼痛,繼之出現紅腫.關(guān)節周?chē)�感染常引起關(guān)節積液,提示為化膿性關(guān)節炎而不是骨髓炎.白細胞計數常＞15000/μl并且血培養常陽(yáng)性.X線(xiàn)變化在10~14日內不明顯,骨質(zhì)疏松和骨皮質(zhì)反應甚至更長(cháng)時(shí)間仍不能測出,而放射性核素骨掃描則常能較早出現異常.

      現在葡萄球菌性小腸結腸炎很罕見(jiàn),但若住院病人出現發(fā)熱,腸梗阻,腹痛和腹脹,低血壓或腹瀉,特別是新近作過(guò)腹部手術(shù)或接受過(guò)抗生素者,可提示本病.若糞便鏡檢發(fā)現大片的嗜中性白細胞和革蘭氏陽(yáng)性球菌,則可能作出診斷,但必須排除產(chǎn)毒性艱難梭狀芽胞桿菌感染,這是抗生素相關(guān)性結腸炎最常見(jiàn)的原因.

      預防和治療

      無(wú)菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關(guān)重要.已被感染的病人應與其他易感病人隔離,患有活動(dòng)性葡萄球菌感染,即使是局部性的感染(如癤)的醫護人員,在其感染治愈前不得接觸病人或器械.無(wú)癥狀的鼻腔帶菌者,除非所帶菌株十分危險或被懷疑為暴發(fā)流行的傳染源,一般不必隔離.

       治療包括膿腫引流,抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法.培養標本應在開(kāi)始治療前或更換抗生素之前獲取.抗生素的選擇和劑量取決于感染的部位,疾病的嚴重程度和細菌對藥物的敏感性.

       醫院獲得的葡萄球菌和大多數社區獲得的菌株,通常對青霉素G,氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性.大多數菌株對耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素,苯甲異噁唑青霉素,乙氧萘青霉素,鄰氯青霉素,雙氯青霉素),頭孢菌素(頭孢菌素Ⅰ,頭孢唑啉,頭孢菌素Ⅳ,頭孢拉定,頭孢羥唑,頭孢西丁和第三代頭孢菌素),卡巴培南類(lèi)(亞胺培南,美羅匹寧),慶大霉素,萬(wàn)古霉素,替考拉寧,林可霉素和氯林可霉素,是敏感的.

        雖然頭孢菌素和萬(wàn)古霉素都有效,但通常首選一種耐青霉素酶的青霉素.很多葡萄球菌菌株對紅霉素,四環(huán)素類(lèi)藥物,氨基糖苷類(lèi),桿菌肽和氯霉素也敏感,但因有更好更安全的藥可用,故很少使用氯霉素和桿菌肽.目前在美國,特別在第三級保健中心和大城市醫院,耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多.這種細菌雖可從社區獲得感染的病人中分離得到,但多數是從感染的靜脈吸毒者和重癥監護室的病人中分離獲得.MRSA菌株通常對耐β-內酰胺酶青霉素,頭孢菌素和卡巴培南類(lèi)有耐藥性.實(shí)驗室的錯誤報告日益頻繁,報告稱(chēng)這些細菌對頭孢菌素是敏感的,但實(shí)際上頭孢菌素治療MRSA感染不可靠.這些細菌對氨基糖苷類(lèi)和大環(huán)內酯類(lèi)(紅霉素,克拉霉素,阿齊霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐藥性也很普遍.雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類(lèi)對某些MRSA感染是有效的,但靜脈注射萬(wàn)古霉素為首選.腎功能正常成人的通用劑量是每6小時(shí)靜脈注射500mg或每12小時(shí)靜滴注1000mg,至少在1小時(shí)內滴完.腎功能受損時(shí),劑量應根據血清中藥物的濃度加以調整,療程視感染部位及病人的反應而定,但一般為2~4周.某些嚴重的或有并發(fā)癥的感染,可能需要靜脈給藥治療6~8周,然后再口服治療1個(gè)月或更長(cháng)時(shí)間.最近在日本和美國已發(fā)現對萬(wàn)古霉素有中間耐藥性的MRSA菌株.

      可用于替代萬(wàn)古霉素治療MRSA感染的藥物有：TMP-SMZ,成人劑量為TMP10~15mg/(kg.d)加SMZ50~75mg/(kg.d),分劑口服或腸外給藥,每次間隔8小時(shí)或12小時(shí),連續2~4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時(shí)1次)或美羅匹寧(0.5~1.0g每8小時(shí)1次.但利福平不要單獨應用,因為細菌很易產(chǎn)生抗藥性.在治療異物相關(guān)性MRSA感染或漿膜腔MRSA感染時(shí),利福平和氨基糖苷類(lèi)是有用的輔助藥物.鄰氯青霉素,雙氯青霉素,TMP-SMZ,環(huán)丙沙星及局部用莫匹羅星(mupirocin)可用于治療MRSA帶菌狀態(tài),但MRSA對這些藥物可產(chǎn)生抗藥性.

      抗萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)菌株的流行日益增加,這種菌株在實(shí)驗室中可將引起抗萬(wàn)古霉素的基因轉為凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌菌株,而在感染的病人中則轉變?yōu)槟�固酶陰性葡萄球菌分離株.可是這些葡萄球菌很容易對治療這類(lèi)感染的其他藥物產(chǎn)生抗藥性.桿菌肽,若有的話(huà),可試用于治療抗萬(wàn)古霉素的葡萄球菌感染.對這些病人應嚴格隔離,以防他們的細菌傳播.

      中毒性休克綜合征

      這是一種由葡萄球菌外毒素引起的綜合征,其特征為高熱,嘔吐,腹瀉,意識模糊和皮疹,可很快進(jìn)展為嚴重而難治的休克.

       中毒性休克綜合征主要發(fā)生于應用陰道棉塞的行經(jīng)婦女.由于對陰道塞和隔膜所起作用的廣泛宣傳和某些棉塞在市場(chǎng)上撤消,婦女中此病的發(fā)生率急劇下降.缺乏某些癥狀的不太嚴重的病例相當常見(jiàn),小系列研究估計行經(jīng)婦女的發(fā)病率約3/100000,那些不用陰道塞的婦女和手術(shù)后及產(chǎn)后的婦女也仍有病例報告.約有15%發(fā)生于產(chǎn)婦的病例或作為術(shù)后葡萄球菌創(chuàng )口感染的病例常無(wú)明顯臨床表現.與流感,骨髓炎及蜂窩織炎相關(guān)的病例也曾有報道.

      病因學(xué)和發(fā)病機制

      中毒性休克綜合征的確切原因不明,但幾乎所有病例均與嗜菌體1組金黃色葡萄球菌產(chǎn)外毒素菌株相關(guān),這種細菌能產(chǎn)生中毒性休克綜合征毒素-1或有關(guān)外毒素.已在粘膜(鼻咽部,陰道,氣管)或壞死分離部位(積膿,膿腫)以及行經(jīng)婦女的陰道發(fā)現此種細菌.由此推測,在陰道內已存在菌落并使用陰道塞的婦女最有危險獲中毒性休克綜合征.很可能是與陰道塞有關(guān)的機械或化學(xué)因素導致細菌外毒素的產(chǎn)生增加,而外毒素可通過(guò)破損的粘膜或子宮進(jìn)入血流.

      癥狀,體征和診斷

      起病突然,伴持續高熱(39~40.5℃),頭痛,咽喉痛,非化膿性結膜炎,深度嗜睡,間歇性神志模糊而無(wú)局灶性神經(jīng)系統體征,嘔吐,大量水瀉和彌漫性日曬樣紅皮病.該綜合征可在48小時(shí)內進(jìn)展到直立性低血壓,昏厥,休克和死亡.在起病后第3日和第7日之間,可發(fā)生皮膚落屑并導致表皮剝脫,尤見(jiàn)于手掌和足底的皮膚.

      其他器官也常受累,可引起輕度非溶血性貧血,以未成熟粒細胞為主的中等度白細胞增多以及早期的血小板減少和隨后的血小板增多.雖然臨床上有重要意義的出血現象罕有發(fā)生,但凝血酶原時(shí)間和部分凝血時(shí)間卻有延長(cháng)傾向.在疾病的第1周,化驗�？砂l(fā)現肝功能異常(肝炎)和橫紋肌溶解.心肺受累也可發(fā)生,表現為周?chē)�水腫和肺水腫(中央靜脈壓異常低,提示成人呼吸窘迫綜合征),尤其在兒童可發(fā)生嚴重低血壓和肢體血灌流量不足,并且幾乎都有腎功能異常,其特征為尿量排出減少以及血尿素氮和肌酐增多.

       中毒性休克綜合征類(lèi)似Kawasaki綜合征但可根據臨床表現予以鑒別.Kawasaki綜合征一般發(fā)生于5歲以下的兒童,不引起休克,氮質(zhì)血癥或血小板減少,皮疹為斑丘疹.其他還應考慮鑒別的有猩紅熱,Reye綜合征,葡萄球菌性燙傷皮膚綜合征,腦膜炎球菌菌血癥,落磯山斑疹熱,鉤端螺旋體病和病毒性出疹性疾病.這些疾病可根據特異性的臨床表現,培養和血清學(xué)試驗加以排除.

       預后,預防和治療

       本病的死亡率為8%~15%,但此數據僅依重癥病例為基礎而得.抗生素是否能改變本病的急性過(guò)程尚不清楚.繼續應用陰道塞的婦女,在一次發(fā)作后的頭4個(gè)月期間復發(fā)的很常見(jiàn).在疾病急性期用抗生素治療可消滅葡萄球菌病灶,防止復發(fā).

      除根除金黃色葡萄球菌外,尚無(wú)其他確切肯定的預防辦法(一級預防或二級預防).但慎重地勸告婦女在整個(gè)行經(jīng)期不要用陰道塞,而可間斷使用衛生巾或采取其他衛生措施.

     疑診為中毒性休克綜合征的病人應立即住院并強化治療.立即撤除陰道塞,隔膜或其他異物.必須補充液體和電解質(zhì)以防止和治療低血容量,低血壓或休克.由于液體可廣泛地流失到全身組織內,休克可能很深而頑固,因此有時(shí)需大量補充液體和電解質(zhì).應從粘膜表面和血液取標本作革蘭氏染色和培養；取材后開(kāi)始用耐β-內酰胺酶

上一篇：化膿性鏈球菌

下一篇：革蘭氏陽(yáng)性球菌感染——鏈球菌感染