臨床實(shí)驗室質(zhì)量控制

    質(zhì)量控制（Quality control）是臨床微生物學(xué)實(shí)驗室為了保證檢驗結果實(shí)事求是地反映客觀(guān)存在而建立的操作程序體系。包括室內質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制評價(jià)。室內質(zhì)量控制是質(zhì)量保證的核心和基礎。室間質(zhì)量控制評價(jià)是由實(shí)驗室外部的組織或機構對實(shí)驗室進(jìn)行的質(zhì)量評價(jià)。

1.室內質(zhì)量控制

（1）人員與組織管理

 （2）標準操作程序手冊

（3）培養基

1）一般質(zhì)量控制

外觀(guān)  每種培養基均應標注清楚。液體培養基應澄清、無(wú)混濁，有濃度要求的培養基如1%馬尿酸鈉培養基應觀(guān)察失水情況。固體培養基應無(wú)菌落生長(cháng)，不干裂。一般平板培養基2~8℃可貯存1~2周。用塑料袋密封冷藏可使用一月，兔血平板至多保存一周。

無(wú)菌試驗應檢測每批培養基的滅菌效果。分裝后滅菌的培養基隨機抽取5~10%的量，放35℃孵箱中24h，無(wú)菌生長(cháng)為合格。無(wú)菌分裝的培養基則將全部培養基置35℃孵箱中24h，無(wú)菌生長(cháng)為合格。選擇性培養基，取部分培養基加入10~20倍無(wú)抑制性肉湯培養基如TSB，稀釋抑制物質(zhì)，置35℃孵箱中24h，無(wú)菌生長(cháng)為合格。

培養基的量  斜面培養基的長(cháng)度為試管長(cháng)度的2/3。雙糖鐵培養基底層至少有1cm的直立段。MH平板的厚度應為4mm。其他平板厚度一般為3mm。

培養基pH 用pH計法測定。配制好的培養基pH應與規定的pH相差±0.2以?xún)取?/SPAN>

2）性能試驗  每一批新配制的、新購入的培養基，均應用已知性質(zhì)的標準菌株進(jìn)行預測。合格者方可使用。

（4）試劑、染色液和診斷血清的質(zhì)量控制

試劑及染色液：各種試劑必須注明配制或購入的日期，有效日期及貯存條件。有的試劑須在測試同時(shí)進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對照試驗。

診斷血清的質(zhì)量控制  診斷血清的來(lái)源必須可靠。應注明購入的日期，如為凍干制品，則還應注明配成水溶液的日期。診斷血清應澄清。第一次使用時(shí)，應用已知菌效價(jià)和特異性進(jìn)行測定。合格者方可使用。每月用標準菌株進(jìn)行一次測定。

（5）、體外抗菌藥物敏感試驗的質(zhì)量控制

1）紙片擴散法的質(zhì)量控制

培養基  每批新購入的MH瓊脂應使用標準菌株、已知在控的藥敏紙片和標準方法進(jìn)行測試。平板厚度應為4mm。2~8℃保存可使用7d。使用前放35℃孵箱30min。室溫下MH瓊脂的pH應為7.2~7.4，可使用表面電極來(lái)測量。MH培養基中的胸腺嘧啶核苷和胸腺嘧啶含量可用磺胺甲基異惡唑/甲氧芐胺嘧啶紙片對糞腸球菌ATCC29212或ATCC33186在MH平板上進(jìn)行測試，如有清晰的抑菌環(huán)直徑大于等于20mm為合格。

懸液濃度標準  用于紙片擴散法的菌懸液濃度為1.5×10⁸/ml，相當于0.5管麥氏濁度標準管或其它光學(xué)等同物（如乳膠顆粒懸液）。濁度標準管在625nm處吸光度值為0.08~0.10。每月更換標準管。使用前用混勻。

含藥紙片  紙片含藥量高低是影響抑菌環(huán)大小的重要因素，從藥物制造日起在-20℃最多可保存一年。少量正在使用的紙片可在2~8℃保存一周，某些不穩定的抗生素如亞胺培南、頭孢克洛、棒酸復合制劑等應冷凍保存至使用前。使用前應置室溫平衡1~2h。新購入的含藥紙片每批用標準菌株和在控培養基，用標準方法測定抑菌環(huán)。

實(shí)驗過(guò)程及結果測量  配制好的菌懸液應在15min內接種至MH平板，接種后的平板應在室溫平放3~5min后將藥物紙片貼到平板上，100mm直徑的平皿不能超過(guò)5張。各紙片之間的中心間距不少于24mm，與平皿邊緣的距離不少于15mm。翻轉置35℃孵育箱中18~24h，最多2只疊放在一起。結果的測量應使用帶表卡尺或精確度達1/10mm的其它量具。

質(zhì)控菌株  質(zhì)控菌株有：大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218（用于β內酰胺酶抑制劑復合制劑）；金黃色葡萄球菌ATCC25923；糞腸球菌ATCC29212；銅綠假單胞菌ATCC27853；流感嗜血桿菌（用于HTM培養基）ATCC49247、49766；淋病奈瑟菌（用于GC瓊脂）ATCC49226；肺炎鏈球菌（用于5%羊血MH瓊脂）ATCC49619。

抑菌環(huán)的質(zhì)控范圍  每一種含藥紙片對標準質(zhì)控菌株測定的結果應符合規定的抑菌環(huán)大小范圍。這些抑菌環(huán)范圍有95%的可信區間，亦即在連續20個(gè)試驗的結果中只能≤1個(gè)結果超出表中所列的范圍，有一個(gè)以上的結果超出即是失控，需要尋找原因并糾正。

質(zhì)控測定次數  每批新的MH瓊脂和含藥紙片必須用質(zhì)控菌株進(jìn)行檢測。每天與臨床標本一起測定質(zhì)控菌株以監控整個(gè)操作過(guò)程。NCCLS規定只有在符合以下條件時(shí)才可減少測定次數：

與常規標本一起連續測定質(zhì)控菌株30日；

每種藥物與相應的每種細菌的30個(gè)抑菌環(huán)直徑只有<3個(gè)結果超出規定的范圍。

達到以上要求以后，可執行每周一次檢測。如發(fā)現有一個(gè)不符合的結果，應立即尋找原因，如果發(fā)現諸如質(zhì)控菌株錯誤、含藥紙片種類(lèi)錯誤或標準菌株被污染等明顯的錯誤，加以糾正后重新測定；如果不能發(fā)現原因，則須立即改為每日檢測，直至問(wèn)題解決。

紙片擴散法常見(jiàn)的錯誤原因有：質(zhì)控結果記錄錯誤；量取讀數錯誤；標準菌株被污染或其它改變；接種的菌懸液濃度不當；麥氏濁度標準管未搖勻或已過(guò)期失效；孵育溫度或氣體環(huán)境不正確；MH培養基質(zhì)量問(wèn)題；含藥紙片失效。

2）稀釋法的質(zhì)量控制

培養基  MH肉湯pH為7.2~7.4， Ca²⁺濃度25mg/L，Mg²⁺ 10 mg/L~12.5mg/L�？捎勉~綠假單胞菌ATCC27853株對慶大霉素的MIC測定值比規定的預期值低。則應添加Ca²⁺、Mg²⁺。每一批新配制的培養基均應用標準菌株進(jìn)行測定，MIC值應符合規定。

抗生素  抗生素的標準品或參考品可來(lái)自國家權威鑒定機構，如中國藥品生物制品鑒定所，或來(lái)自生產(chǎn)廠(chǎng)商提供的標明效價(jià)的標準品或參考品。

接種量  最終測試濃度為5×10⁵/ml，微量稀釋法為5×10⁴/ml。

質(zhì)控菌株  用于稀釋法的質(zhì)控菌株有：金黃色葡萄球菌ATCC29213、43300；糞腸球菌ATCC29212、51299；肺炎鏈球菌ATCC49619；大腸埃希菌ATCC25922、35218；銅綠假單胞菌ATCC27853；流感嗜血桿菌ATCC49247、49766；淋病奈瑟菌ATCC49226。

（6）儀器

1）滅菌器  最好在滅菌器裝上溫度記錄裝置，或用生物指示劑嗜熱脂肪芽胞桿菌（Bacillas  Stearothermophilus）ATCC7953、12980的培養液或菌片（含菌量為5×10⁶cfu/片），化學(xué)指示劑如變色的指示帶等監視滅菌效果。環(huán)氧乙烷消毒器應使用枯草桿菌（Bacillus subtilis ATCC9372）為生物指示劑。對新使用的滅菌器必須進(jìn)行滅菌性能檢測。以后定期（每月一次）檢測。對大容量的滅菌器應在不同部位放置滅菌指示物。

2）厭氧罐或厭氧箱  用美藍或刃天青作為指示劑，無(wú)氧時(shí)均無(wú)色。也可用諾維梭菌作為生物指示劑進(jìn)行生長(cháng)試驗。

3）生物安全柜若須更換濾網(wǎng)，則須由專(zhuān)門(mén)技術(shù)人員進(jìn)行。紫外線(xiàn)必須有使用記錄，每三個(gè)月檢查一次性能。

4）細菌培養儀： 對每批號培養瓶須進(jìn)行生長(cháng)試驗。應在有效期內使用。對儀器的每個(gè)瓶位須定期進(jìn)行校正。

5）微生物鑒定儀： 應及時(shí)更新系統操作軟件。定期清潔儀器的探測部位，并用標準模板進(jìn)行校正。用標準菌株對每批號的鑒定卡、條、板進(jìn)行一次測定，并核對每個(gè)反應和藥敏試驗的結果。

6）標準菌株的來(lái)源和保存

標準菌株的來(lái)源  可來(lái)源于專(zhuān)門(mén)的機構，如我國的衛生部藥物生物制品鑒定所菌種保藏中心，美國菌種保藏中心（ATCC）等。各級臨床檢驗中心下發(fā)的質(zhì)控菌株也可作為實(shí)驗室質(zhì)控用的具有一定特征的標準菌株。

標準菌株的保存  一般保存法：將細菌種于半固體培養基中，35℃培養18~24h后封蓋1cm厚的無(wú)菌石蠟油，置4℃保存。適用于腸桿菌科等細菌的保存；對鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌等苛養菌在血平板上或血清培養基中移種培養。由于細菌經(jīng)多次移種，性狀可能發(fā)生變異。冷凍干燥法是最可靠的菌種保藏方法，它具有不改變菌種性狀和保存時(shí)間長(cháng)等優(yōu)點(diǎn)。

2. 室間質(zhì)量控制評價(jià)

室間質(zhì)量控制包括一般性檢查項目、熟練程度的考核、盲點(diǎn)試驗、質(zhì)控結果的分析與評價(jià)。

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