鮑曼不動(dòng)桿菌的治療和研究進(jìn)展

 

　　鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療一直是臨床上很大的難題，因為鮑曼不動(dòng)桿菌極易對各種消毒劑和抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對重癥患者、ICU病房的患者等威脅很大。MDR-AB（多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）、PDR-AB（泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）、CRAB（耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌）等的廣泛傳播更是成了醫生和患者的噩夢(mèng)。

 

　　在院內感染中，不動(dòng)桿菌屬的感染占有較高的比例，而在院內提取到的不動(dòng)桿菌屬的菌株，絕大多數為鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭氏陰性菌，故對萬(wàn)古霉素等存在固有耐藥，對青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、氯霉素、四環(huán)素、第一及第二代頭孢菌素也保持著(zhù)較高的耐藥率。通常情況下，對鮑曼不動(dòng)桿菌有較強作用的藥物主要有抗綠膿桿菌的青霉素類(lèi)、第三和第四代頭孢菌素（主要是頭孢他啶、頭孢吡肟等）、碳青霉烯類(lèi)、β-內酰胺類(lèi)抗生素復合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、替加環(huán)素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因為近年來(lái)抗菌藥物的濫用，鮑曼不動(dòng)桿菌對以上藥物的耐藥率也在不斷上升，氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等耐藥率甚高，碳青霉烯類(lèi)的耐藥率也有上升。

 

　　考慮到鮑曼不動(dòng)桿菌極易對抗菌藥物耐藥，故用藥時(shí)應聯(lián)合用藥。常用的方案有β-內酰胺類(lèi)+氟喹諾酮類(lèi)、β-內酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)等。我個(gè)人首選的方案為頭孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（時(shí)間差攻擊療法），也可選擇氨芐西林/舒巴坦+環(huán)丙沙星等）。

 

 

　　隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，對疾病特別是危重病的救治水平不斷提高，廣譜抗生素的廣泛使用是其重要手段之一。但是，臨床治療中濫用抗生素現象非常普遍，在抗生素的強大壓力下，不可避免地產(chǎn)生大量耐藥菌株，這些耐藥菌株已成為當代醫院感染的棘手問(wèn)題，從本組資料結果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對亞安培南、美羅培南的耐藥率相對較低，原因是碳青霉烯類(lèi)藥物對青霉素結合蛋白（PBPS）親和力強。

　　但仍有少部分鮑曼不動(dòng)桿菌對其耐藥，原因可能是其能產(chǎn)生一種能水解碳青霉烯類(lèi)藥物的β-內酰胺酶ARI-I，這無(wú)疑是一個(gè)可怕的信號。此外，與頭孢哌酮/舒巴坦的化學(xué)結構不同或鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥性表達形式不同有關(guān)。而對喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥率達60%以上，這可能是近年來(lái)喹諾酮類(lèi)藥物的廣泛應用引起抗菌藥物介導的耐藥性基因突變，編碼DNA旋轉酶的gyra 或gyrb基因發(fā)生突變被認為是細菌產(chǎn)生耐藥的主要原因。此外，氨基糖苷類(lèi)抗生素的耐藥率皆較高，這可能是本院普遍應用該類(lèi)抗生素出現的耐藥，給臨床治療帶來(lái)了巨大的困難，因此，應注意各類(lèi)抗生素的合理應用。

 

　　試驗結果表明，臨床上不動(dòng)桿菌感染中，鮑曼不動(dòng)桿菌占絕大多數(75.0%)，其次為醋酸鈣不動(dòng)桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌、瓊氏不動(dòng)桿菌，與有關(guān)報道不一致，可能是由于不動(dòng)桿菌屬的命名較混亂，分類(lèi)原則及鑒定系統不同所致。在4種不動(dòng)桿菌的鑒定中，41℃培養時(shí)生長(cháng)，蘋(píng)果酸鹽同化試驗陽(yáng)性，可初步鑒定為鮑曼不動(dòng)桿菌與瓊氏不動(dòng)桿菌，兩者的區別在于前者苯乙酸鹽同化試驗陽(yáng)性，且氧化木糖，而后者不氧化木糖，且苯乙酸鹽同化試驗陰性。41℃培養時(shí)不生長(cháng)，癸酸鹽同化試驗陽(yáng)性，可初步鑒定為醋酸鈣不動(dòng)桿菌與洛菲不動(dòng)桿菌，兩者區別在于前者枸櫞酸鹽、苯乙酸鹽同化試驗均陽(yáng)性，而后者均陰性。

　　從72株鮑曼不動(dòng)桿菌的來(lái)源看，其感染部位分布廣泛，如呼吸系統、泌尿系統、傷口、腹腔及神經(jīng)系統等。其中以呼吸系統感染占多數(54.2%)。不動(dòng)桿菌是近幾年醫院內感染出現率較高的菌屬，其中鮑曼不動(dòng)桿菌所引起的感染應引起重視。

 

　　2001～2005年對12種抗菌藥物的藥物敏感監測顯示，12種藥物對鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率呈總體上升趨勢，耐藥率最低的IMP，其耐藥率從2001年的6.5%上升至2005年的31.7%，頭孢菌素類(lèi)（CAZ、CFP、FEP）的耐藥率從2001年的20.0%、38.6%、31.5%上升至2005年的66.7%、72.4%、67.7%；PIP、SXT、ATM、CIP、TZP、LEV耐藥率也從2001年的19.6%～60.2%增加到2005年的52.2%～72.1%；耐藥率下降的有TOB和GEN 2種藥物，其耐藥率分別從2001年的62.8%和63.6%下降到2005年的48.2%和45.2%，這可能與這類(lèi)藥物臨床上現在不常使用有關(guān)。從表3可見(jiàn)，ICU 12種藥物的耐藥率明顯高于非ICU，差異存在非常顯著(zhù)性（P<0.01），在ICU耐藥率較低的是IMP和TZP，耐藥率分別為41.7%和53.3%，除此外其余抗生素的耐藥率均在70.0%以上，由此可見(jiàn)，ICU鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥現象已十分嚴重，且表現為多重耐藥。這與鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生多種酶有關(guān)：對頭孢菌素類(lèi)的耐藥，主要是產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶；對亞胺培南耐藥，主要與產(chǎn)金屬β-內酰胺酶有關(guān)；喹諾酮類(lèi)的耐藥主要與gyrA和parC基因突變有關(guān)。

 

綜上所述，鑒于近年鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率有進(jìn)一步上升的趨勢，這應當引起臨床醫師及微生物界的高度重視。為減少該菌醫院感染的發(fā)生及多重耐藥菌株的出現，我們應對醫療器械進(jìn)行嚴格徹底的消毒及對鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行規范的連續監測，弄清其耐藥機制并及時(shí)監測其耐藥情況。同時(shí)，臨床醫師應重視獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染，與臨床微生物實(shí)驗室密切協(xié)作，加強耐藥性的監測，有效預防和控制感染。