臨床細菌檢驗的全面質(zhì)量管理（1）

     臨床細菌學(xué)檢驗在檢驗醫學(xué)中具有特殊的位置，主要表現在它的高風(fēng)險性（如腦脊液培養結果正確與否直接關(guān)系到患者的生死）、高干擾性（如標本采集、運送等過(guò)程中的諸多因素都會(huì )干擾檢出率和正確率）、高技術(shù)性和高嚴謹性（準確表達、報告和解釋結果直接影響治療的成�。�。因此，細菌培養和藥敏試驗等屬于高度復雜的試驗范疇。

     由于致病菌的多樣性和變異性，臨床細菌學(xué)始終是一門(mén)知識更新和發(fā)展較快的學(xué)科。為此，從事臨床細菌檢驗的醫師和技師必須具有較好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和敬業(yè)精神，要勤于學(xué)習和探索，要有嚴謹求實(shí)的作風(fēng)和對新事物的敏感性，這是高質(zhì)量完成細菌檢驗任務(wù)的首要條件。

     細菌檢驗的全面質(zhì)量管理是一個(gè)連續的質(zhì)量管理過(guò)程，包括從患者準備，申請單書(shū)寫(xiě)，標本采集、標識、保存、運送、處理和檢驗，結果分析和報告，直至醫師的理解和應用（診治）。為了有效地對這一過(guò)程進(jìn)行全面質(zhì)量管理，本文從檢驗前、檢驗中和檢驗后三個(gè)方面提出相關(guān)要求。

 

    一、檢驗前的質(zhì)量管理

  （一） 檢驗項目的申請

     細菌檢驗項目的申請要有針對性和合理性。臨床醫師應在熟悉人體各部位正常菌群以及常見(jiàn)致病菌的基礎上，結合感染患者的癥狀、體征，科學(xué)地提出檢驗申請。對于有感染跡象者（WBC增高，中性粒細胞升高，CRP>20mg/L等），應盡快申請做細菌培養與藥敏試驗，并力爭在使用抗菌藥物之前送檢標本，以便及時(shí)獲得致病菌的有關(guān)資料和藥敏結果，正確選用抗菌藥。對于低臨床價(jià)值的細菌標本，如口腔和腸內容物、直腸周?chē)�膿腫、褥瘡、多毛的膿腫、惡露、嘔吐物、Foley導管尖等，由于易受正常菌群的污染，細菌培養價(jià)值較低，一般不做細菌培養；必須申請細菌培養時(shí)，其結果應結合臨床分析。由于細菌檢驗的特殊性，細菌檢驗申請單必須提供臨床信息，特別應說(shuō)明患者是否使用過(guò)抗菌藥以及使用過(guò)何種抗菌藥，以便于實(shí)驗室有的放矢地抵消抗菌藥的作用，提高細菌培養陽(yáng)性率。

 

 

（二）檢驗標本的采集、保存、運送和驗收  本文來(lái)自檢驗地帶網(wǎng)

 

      1．患者的準備  主要包括兩個(gè)方面：一是做好采集部位的清潔和消毒工作，防止正常菌群的污染；二是耐心細致地交待患者，使其主動(dòng)配合以便采集到有價(jià)值的標本。

      2．標本采集  標本正確采集十分重要，其目的是千方百計捕捉病原菌并保持其活性，以提高檢出率，同時(shí)又要盡可能避免非病原菌的污染和干擾。為此，要根據各種感染性疾病和目標病原菌的不同特點(diǎn)，正確合理地確定采樣部位、時(shí)機和次數。要選用恰當的采樣器材并嚴格按規范操作。一般來(lái)講，采樣量多一些有利于病原菌的檢出，但應以不影響患者健康和便于操作為前提，因此采樣量要恰當。

      3．標本保存與送檢  盛標本的容器應無(wú)菌、不漏和便于密封。要根據目標病原菌的特點(diǎn)決定是否使用保菌液、運送液或增菌液，以及選擇何種保菌液、運送液或增菌液。標本采集后應盡可能立即送檢。如不能及時(shí)送檢，要根據目標病原菌的特點(diǎn)確定保存條件（如溫度等），在規定的時(shí)間內送到實(shí)驗室。 

      4．驗收和登記  標本的驗收和登記要有專(zhuān)人負責。驗收的內容主要包括：采樣時(shí)間與送檢時(shí)間（注意時(shí)間間距）以及送檢條件是否符合保存致病菌活力的要求；盛標本容器是否有溢漏和污染；申請單是否填寫(xiě)完整；標本標識是否與申請單一致和唯一等。對不合格的標本要拒收，并向送檢醫護人員說(shuō)明拒收原因，告知正確送檢的要求，囑其重新采集和送檢標本。

以上各項均與細菌檢驗的質(zhì)量密切相關(guān)，檢驗科（細菌室）應與臨床科室通過(guò)共同研討，認真制定有關(guān)的要求和標準操作程序，并嚴格執行。 www.labdd.com

 

    二、檢驗中質(zhì)量管理

   （一）致病菌分離鑒定

     1．標本（細菌）的接種、分離和鑒定  根據標本和檢驗目的的不同接種不同的培養基。對陽(yáng)性培養要分離純化，然后進(jìn)行分群和種屬鑒定。整個(gè)操作過(guò)程要按標準操作程序（SOP）進(jìn)行，不得隨意更改操作程序，對于疑難菌株，要查閱文獻、組織會(huì )診，不能草率作出結論。

     2．檢驗過(guò)程的記錄和結果報告  檢驗過(guò)程中所見(jiàn)現象和發(fā)現的問(wèn)題，均應如實(shí)地記錄，以便于分析實(shí)驗結果，作出正確結論和發(fā)出可信的報告，亦可作為今后總結和改進(jìn)工作的依據。所發(fā)報告內容要登記，以便查詢(xún)；如原（初步）報告有誤或不完善，應發(fā)糾正報告。

二）藥敏試驗質(zhì)控      

藥敏試驗應嚴格按最新發(fā)布的NCCLS所規定的培養基、操作方法、藥敏紙片和判定標準進(jìn)行。為了監控試驗過(guò)程的質(zhì)量，必須做好藥敏質(zhì)控。

1．常用的藥敏質(zhì)控標準菌株        NCCLS從美國菌種收集中心（ATCC）選擇推薦了一些菌株作為質(zhì)控標準株（見(jiàn)表1）。

2．質(zhì)控株的保存  盡管質(zhì)控標準株比其他一些菌株藥敏結果是相對穩定的，但反復多次的傳代不可避免地會(huì )造成菌株的變異。為防止變異，必須將標準株凍干保存。每月從凍干株中復蘇1次，種入大豆胰酶消化肉湯中（厭氧菌可用GAM肉湯等）作為工作株。工作株可存于4℃～8℃，并于每周轉種1次。通常工作株轉種4～5次后即須棄去。在質(zhì)控中，如發(fā)現工作株結果有疑問(wèn)，應予以更換。反復傳代亦易使其敏感性變異，特別是銅綠假單胞菌（ATCC 27853），將會(huì )丟失對脲基青霉素的敏感性。如無(wú)凍干條件時(shí)，可將質(zhì)控株置入：①含10～15%甘油的大豆胰酶消化肉湯，或②脫纖維羊（或兔）血，或③脫脂奶，或④含50%小牛血清的肉湯，存于-20℃以下環(huán)境中（最好－60℃以下），亦可防止變異。

    3．藥敏質(zhì)控方法  質(zhì)控株應每天隨臨床分離株一道進(jìn)行藥敏試驗，質(zhì)控株的藥敏結果如果在質(zhì)控允許范圍內（參見(jiàn)最新CLSI文件），說(shuō)明實(shí)驗條件符合要求，結果可信；若藥敏結果在質(zhì)控允許范圍外，則實(shí)驗中可能存在差錯。由于質(zhì)控允許范圍的最大值與最小值是質(zhì)控株在標準條件下多次重復實(shí)驗的95%可信限，故20次連續質(zhì)控結果中僅允許1次落在范圍外，但不能偏離質(zhì)控允許范圍中間值[（最大值+最小值）/2]4個(gè)標準差。由于允許范圍恰好包括4個(gè)標準差，故落在允許范圍外的抑菌圈直徑一定要在離中間值一個(gè)允許范圍（中間值±1個(gè)允許范圍）之內。此外，20次或更多次藥敏結果的平均值應接近中間值。如果20次連續質(zhì)控結果中≥2次或30次中有≥4次結果超出了允許范圍，則提示實(shí)驗過(guò)程中存在問(wèn)題，必須查找原因加以解決。

 

    常規的藥敏質(zhì)控可按下法進(jìn)行：連續測定某藥對質(zhì)控株的藥敏結果，每天一次，共測20或30天，取得20或30個(gè)值。

    ⑴ 如果20個(gè)值中僅有一個(gè)值，或30個(gè)值中僅有三個(gè)以下的值超出允許范圍，則結果基本可信，可改每天質(zhì)控一次為每周一次。此后，若某周出現一次質(zhì)控值超出允許范圍，則于當天查找原因（包括用錯紙片和質(zhì)控株，菌株污染，孵育條件錯誤等），經(jīng)糾正明顯錯誤后重測，如結果在允許范圍內可繼續每周一次的質(zhì)控；如未能找出明顯原因則需采取立即糾正措施：連續質(zhì)控五天，每天一次：①若五次結果皆在允許范圍以?xún)�，則繼續每周一次的質(zhì)控；②五次結果只要有一次失控，則存在系統誤差，需進(jìn)行增加的糾正措施：查找到原因，然后改每周一次質(zhì)控為每天一次，完成20（或30）天質(zhì)控，其間失控次數若在一次（或三次）以?xún)�，則再改為每周一次。 

    ⑵ 如果有兩個(gè)（或四個(gè)）以上的值超過(guò)允許范圍，則繼續做每天一次的質(zhì)控。

    ⑶ 每當改變試劑、藥敏紙片和培養基等時(shí)，均要重新進(jìn)行連續20（或30）天的質(zhì)控。