敗血癥（septicemia，sepsis）——2

檢查

　　血常規尤其是白細胞計數及分類(lèi)的檢查，可提示細菌感染的程度，但獲得陽(yáng)性病原菌對診斷和治療均至關(guān)重要。為提高病原菌培養的陽(yáng)性率，臨床上應注意送檢標本要及時(shí)(最好在投予抗生素之前);要多次;要多部位留取標本(如血、尿、便、骨髓、痰、分泌物等);標本的送檢量不能太少(如血標本的送檢血量最少要達到培養基的1/10，即5～10ml)。結合臨床特點(diǎn)，必要時(shí)需多種可疑菌同時(shí)培養(普通細菌、厭氧菌、L型細菌、真菌等)同時(shí)送檢。分離出病原后還應做藥敏試驗。在實(shí)驗室操作的具體方法上，近年來(lái)改進(jìn)很多，除原始的培養法外，還可利用：①同位素培養儀、氣相譜儀、Malthus培養儀等特制的儀器進(jìn)行血培養，能早期提示有無(wú)細菌生長(cháng);②血液微孔濾膜集菌法，能去除血清中抗生素，便于細菌生長(cháng);③溶解離心血培養法，有利于酵母菌的檢出;④應用分子生物學(xué)技術(shù)的基因擴增法(PCR)，在檢測致病微生物方面更具快速、敏感、特異之特點(diǎn)�，F已有能檢測大腸桿菌、結核桿菌、金葡菌、真菌等試劑盒，可供臨床使用;⑤鱟血溶解物試驗(LLT)，用來(lái)檢測血、尿及胸腹水等標本中有無(wú)內毒素，以證實(shí)是否為革蘭陰性菌感染;⑥免疫熒光和ELISA抗原檢測;⑦銦標記的免疫球蛋白檢測。

 

并發(fā)癥

　　金葡菌為皮膚及傷口感染可并發(fā)感染性休克、腎、肝膿腫、革蘭陰性桿菌敗血癥可并發(fā)心力衰竭;黃疸，肝功能衰竭;急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭，骨髓造血功能代償不足，也可并發(fā)心內膜炎、腦膜炎、支氣管炎、肺水腫、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。

 

常見(jiàn)種類(lèi)及特點(diǎn)

（一）金葡菌敗血癥

　　   

原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數系機體抵抗力很差的醫院內感染者，其血中病菌多來(lái)自呼吸道。臨床起病急，其皮疹呈瘀點(diǎn)、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)，眼結膜上出現瘀點(diǎn)具有重要意義。關(guān)節癥狀比較明顯，有時(shí)紅腫，但化膿少見(jiàn)。遷徙性損害可出現在約2/3患者中，最常見(jiàn)的是多發(fā)性肺部浸潤、膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發(fā)生。

（二）表葡菌敗血癥

　　多見(jiàn)于醫院內感染。當患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及腸道中此菌數目明顯增多，可導致全身感染。也常見(jiàn)于介入性治療后，如人工關(guān)節、人工瓣膜、起搏器及各種導管留置等情況下。

（三）腸球菌敗血癥

　　腸球菌屬機會(huì )性感染菌，平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統。1980年以來(lái)，其發(fā)病率來(lái)有升高，在我國醫院內感染的敗血癥中可占10%左右，在美國也已升至第四位。臨床上表現為尿路感染和心內膜炎者最多見(jiàn)，此外還可見(jiàn)到腦膜炎，骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。

（四）革蘭陰性桿菌敗血癥

　　不同病原菌經(jīng)不同途徑入血，可引起復雜而多樣化的表現。有時(shí)這些表現又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋。病前健康狀況較差，多數伴有影響機體防御功能的原發(fā)病，屬醫院內感染者較多。寒戰、高熱、大汗，且雙峰熱型比較多見(jiàn)，偶有呈三峰熱型者，這一現象在其他病菌所致的敗血癥少見(jiàn)，值得重視。大腸桿菌、產(chǎn)堿桿菌等所致的敗血癥還可出現類(lèi)似傷寒的熱型，同時(shí)伴相對脈緩。少數病人可有體溫不升，皮疹、關(guān)節痛和遷徙性病灶較革蘭陽(yáng)性球敗血癥出現少，但繼發(fā)于惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血癥臨床表現則較兇險，皮疹可呈，心壞死性。40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發(fā)生感染性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生。嚴重者可出現多臟器功能損害，表現為心律失常、心力衰竭;黃疸，肝功能衰竭;急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。

（五）厭氧菌敗血癥

　　其致病菌80%～90%是脆弱類(lèi)桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡、潰瘍次之。臨床表現與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現有：①黃疸發(fā)生率高達10%～40%，可能與類(lèi)桿菌的內毒素直接作用于肝臟及產(chǎn)氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關(guān);②局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味，③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內膜、腹腔、肝、腦及骨關(guān)節等處的遷徙性病灶，此在脆弱類(lèi)桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥較多見(jiàn)。④在產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭，局部遷徙性病灶中有氣體形成。厭氧菌常與需氧菌一起共同致成復數菌敗血癥，預后兇險。

（六）真菌敗血癥

　　一般發(fā)生在嚴重原發(fā)疾病的病程后期，往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴重燒傷、心臟手術(shù)、器官移植的患者，他們多有較長(cháng)時(shí)間應用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及(或)抗腫瘤藥物的歷史。因此患本病的病人幾乎全部都是機體防御功能低下者，且發(fā)病率近年來(lái)有升高趨勢。真菌敗血癥的臨床表現與其他敗血癥大致相同，且多數伴有細菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時(shí)存在的細菌感染或原發(fā)病征所掩蓋，不易早期明確診斷，因此當上述患者們所罹患的感染，在應用了足量的適宜的抗生素后仍不見(jiàn)好轉時(shí)，須考慮到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培養，痰還可做直接涂片檢查有無(wú)真菌菌絲和孢子。如果在多種或多次送檢的標本中獲得同一真菌結果時(shí)，則致病原即可明確。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫，也可并發(fā)心內膜炎、腦膜炎等。