燒傷革蘭陰性桿菌產(chǎn)β-內酰胺酶和耐藥性的研究

【摘要】 目的  了解燒傷感染主要革蘭陰性（G - ）桿菌產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶和金屬β-內酰胺酶（mBLA）及其對常用抗生素耐藥性情況，指導燒傷醫院感染合理用藥 方法  采用雙紙片協(xié)同試驗檢測產(chǎn)ESBLs株，頭孢西丁三維試驗檢測產(chǎn)AmpC酶株，頭孢曲松三維試驗檢測同時(shí)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶株，依地酸二鈉協(xié)同試驗檢測產(chǎn)mBLA株，K-B法進(jìn)行G - 桿菌藥敏試驗。 結果  348株G - 桿菌產(chǎn)β-內酰胺酶總檢出率56.9%，銅綠假單胞菌、 腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBLs株檢出率分別 32.8%、47.2%、41.8%，產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌占38.9%，銅綠假單胞菌產(chǎn)mBLA株達12.8%;產(chǎn)β-內酰胺酶株G - 桿菌耐藥性顯著(zhù)高于非產(chǎn)酶株（P<0.01）。 結論  燒傷病區應重點(diǎn)加強G - 桿菌耐藥性監測，及時(shí)準確檢測產(chǎn)β-內酰胺酶G - 桿菌有助于正確的抗感染治療。

　　    

　　A study ofβ-lactamases producing by gram-negative bacilli in and drug resistance burns     

　　Li Pingsong，Huang Jinhua，Chen Xiao.

    Department of Burn and Orthopedics，Clinical College，Yangzhou University，Jiangsu225001.

    【Abstract】 Objective To investigate extended-spectrumβ-lactamases（ESBLs）and AmpCβ-lactamases and metalloβ-lactamases（mBLA）producing by gram-negative bacilli in burns.Mehtods Adopitng double-disk synergy test，modified three-dimensional extract test and the enzyme inhibitor of EDTA-Na2to detect ESBLs and AmpC and mBLA producing strains.Using K-B test to perform the susceptibility testing.Results Among348strains of gram negative bacilli，ESBLs，AmpCβ-lactamases，ESBLs combined with ApmCβ-lactamases and mBLA produc-ing strains were found in122，47，9and20strains，the incidence being35.1%，13.5%，2.6%and5.7%respec-tively.ESBLs were detected in47.2%of Escherichia coli，AmpCβ-lactamases were detected in38.9%of Enter-obacter cloacae and mBLA detected in12.8%of Pseudomonas aeruginosa.The drug resistant rate of antibiotics toβ-lactamases positive strains have significantly higher than negative ones.Conclusions Bums department should moni-tor its drugs resistance status，and it's important to select proper method to detectβ-lactamases in time.   

　　Key words burn gram negative bacilli β-lactamases nosocomial infection

      

　　燒傷感染尤其是耐藥性革蘭陰性（G - ）桿菌導致的嚴重感染，是燒傷患者的主要死亡原因之 ，抗生素的使用是治療G - 桿菌感染的重要手段。近年來(lái)，由于廣泛應用第三代頭孢類(lèi)抗生素等，細菌在抗生素選擇性壓力作用下，產(chǎn)生β-內酰胺酶（BLA）如超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）、Am-pC酶、金屬β-內酰胺酶（mBLA）等，對常用抗生素的耐藥，而致燒傷抗感染治療失敗，制約了燒傷治療水平的進(jìn)一步提高。我們對燒傷主要G - 桿菌進(jìn)行了產(chǎn)BLA酶及其耐藥性的研究，現報道如下。

　　

　　1 材料和方法

    1.1 菌株來(lái)源 2000年1月～2003年12月燒傷科分離出的G - 桿菌共348株，其中來(lái)源于創(chuàng )面分泌物247株，血液38株，呼吸道42株，尿道21株，所有菌株按常規分離培養、鑒定菌 。

    1.2 藥敏試驗 采用K-B法，按NCCLS ［1］ 2003年版標準判讀結果，中介值（I）視為耐藥。藥敏紙片頭孢他啶（CAZ），頭孢噻肟（CTX），頭孢曲松（CRO），頭孢西�。‵OX），氨曲南（ATM），頭孢吡肟（FEP），頭孢哌酮/舒巴坦（CPZ/SPT），哌拉西林/他唑巴坦（PIP/TAZ），阿米卡星（AMK），環(huán)丙沙星（CIP），亞胺培南/西司他�。↖MP），均為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

    1.3 質(zhì)控菌株 以大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853為產(chǎn)BLA陰性對照及藥敏質(zhì)控株;以肺炎克雷伯菌ATCC700603為產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性對照株，陰溝腸桿菌ATCC029m為產(chǎn)AmpC陽(yáng)性對照株。

　　1.4 產(chǎn)BLA株的檢測

    1.4.1 產(chǎn)ESBLs株檢測按雙紙片協(xié)同試驗 ［2］ 。

    1.4.2 產(chǎn)AmpC酶株檢測采用紙片擴散法初篩，頭孢西丁三維確證試驗 ［3］。

    1.4.3 同時(shí)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶株檢測 采用頭孢曲松三維試驗 ［4］ 。

    1.4.4 產(chǎn)mBLA株檢測采用EDTA-Na 2 酶抑制劑協(xié)同試驗 ［5］ 。

    

　　2 結果    

　　348株G - 桿菌產(chǎn)BLA株198株，總檢出率56.9%，其中檢出產(chǎn)ESBLs122株（35.1%），產(chǎn)AmpC酶47株（13.5%），產(chǎn)mBLA20株（5.7%）。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs株最高，達47.2%，陰湯腸桿菌產(chǎn)AmpC株高達38.9%;銅綠假單胞菌產(chǎn)BLA株占63.2%，且產(chǎn)mBLA達12.8%。348株G - 桿菌產(chǎn)BLA株檢出情況見(jiàn)表1。產(chǎn)BLA株G - 桿菌的耐藥性顯著(zhù)高于非產(chǎn)酶株，G - 桿菌對IMP的耐藥性逐漸升高，對復合酶抑制劑抗生素敏感性明顯下降。主要G - 桿菌產(chǎn)BLA株與非產(chǎn)酶株對常用抗生素的耐藥性見(jiàn)表2。

　　表1 燒傷G - 桿菌產(chǎn)β-內酰胺酶情況（略）

　　表2 主要G - 桿菌產(chǎn)β-內酰胺酶株對常用抗生素耐藥性的影響（略）

    　 3 討論    

　　燒傷抗G - 桿菌感染大量使用第三代頭孢菌素，在抗生素選擇性壓力下，產(chǎn)酶菌株不斷被檢出，且其耐藥機制十分復雜，給燒傷臨床抗感染治療帶來(lái)了極大的困難。目 研究認為G - 桿菌對三代頭孢菌素耐藥機制主要是產(chǎn)生ESBLs和AmpC酶，不同國家不同醫院產(chǎn)BLA株的檢出率不一樣，檢出率的高低表明產(chǎn)BLA株G - 菌的流行狀況。AmpC酶屬Bush分類(lèi)中的Ⅰ類(lèi)酶，常僅對四代頭孢菌素如頭孢吡肟敏感，不被克拉維酸等酶抑制劑所抑制，對頭孢菌素類(lèi)如頭孢西丁耐藥;ESBLs酶屬Bush分類(lèi)Ⅱbe型，對酶抑制劑敏感，對頭孢菌素類(lèi)如頭孢西丁敏感，而對頭孢吡肟耐藥;產(chǎn)mBLA酶按Amble結構分類(lèi)屬B類(lèi)，按Bush功能分類(lèi)屬Ⅲ類(lèi)BLA，能水解所有β-內酰胺類(lèi)抗生素包括三、四代頭孢菌素及碳青酶烯類(lèi)，但能被EDTA-Na 2 等金屬螯合劑抑制，主要為銅綠假單胞菌產(chǎn)生，是銅綠假單胞菌對碳青酶烯類(lèi)抗生素耐藥的重要機制;產(chǎn)ESBLs、AmpC基因位于質(zhì)粒上，可以通過(guò)轉化、轉導、轉座、接合轉移和整合等方式將耐藥性在同種或異種菌間傳遞，引起耐藥株的爆發(fā)流行［6，7］ 。因此必須對細菌產(chǎn)酶情況進(jìn)行監測。

    本次調查發(fā)現348株G - 桿菌產(chǎn)ESBLs株占35.8%，產(chǎn)AmpC株占13.5%。其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌的產(chǎn)BLA株檢出率都超過(guò)50%，提示耐三代頭孢菌素情況十分嚴重。本科G - 桿菌產(chǎn)ESBLs株的高檢出率與三代頭孢菌素的廣泛應用有關(guān);而產(chǎn)mBLA株的檢出率逐漸增高與臨床上普遍以IMP替代三代頭孢治療G - 桿菌感染相吻合。耐IMP的銅綠假單胞菌等G - 桿菌的逐漸檢出，也宣告了碳青酶烯類(lèi)抗生素能克服所有其它β-內酰胺類(lèi)抗生素耐藥時(shí)代的終結。

    藥敏試驗顯示產(chǎn)BLA株耐藥率顯著(zhù)高于非產(chǎn)酶株，提示燒傷G - 桿菌感染不能經(jīng)驗性使用三代頭孢菌素治療，否則造成抗感染治療的失敗和 產(chǎn)BLA株的定植。對產(chǎn)ESBLs株G - 桿菌嚴重感染經(jīng)驗用藥時(shí)，應首選碳青酶烯類(lèi)，而在產(chǎn)ESBLs株一般感染時(shí)，可選用含酶抑制劑或喹諾酮類(lèi)等;對產(chǎn)mBLA的G - 桿菌感染，可以碳青酶烯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)，仍然達到較好的效果。

　　調查顯示產(chǎn)ESBLs、AmpC酶和mBLA G - 桿菌與非產(chǎn)酶菌耐藥譜明顯不同，提示其引起的感染治療原則有顯著(zhù)區別，所以，及時(shí)、準確地檢出產(chǎn)ESBLs、AmpC酶及mBLA菌株，對指導燒傷臨床抗感染合理用藥，遏制耐藥菌株的播散，延緩抗生素耐藥性的產(chǎn)生，具有重要的臨床意義。    

　　參考文獻    

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