ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌臨床感染及治療

【摘要】  目的 監測ICU內鮑曼不動(dòng)桿菌(AB)醫院感染情況，分析感染的危險因素，為預防其感染提供依據。方法 回顧性調查分析ICU內151例患者分離的98株AB的耐藥率。結果 AB對臨床常用抗菌藥物的耐藥率多在50%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，耐藥率為12.24%，其次是左氧氟沙星，耐藥率為25.51%。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率顯著(zhù)升高，已分別達40.81%和48.98%。結論 對多重耐藥AB感染的患者應以頭孢哌酮/舒巴坦作為一線(xiàn)藥物，病情嚴重尤其是全耐藥時(shí)可聯(lián)合應用亞胺培南。

【關(guān)鍵詞】  多重耐藥;鮑曼不動(dòng)桿菌;治療

　鮑曼不動(dòng)桿菌(acinetobacter baumannii,AB)是一種重要的院內感染病原菌，廣泛分布于自然環(huán)境、人的體表及上呼吸道，在引起醫院感染的革蘭陰性桿菌中僅次于銅綠假單胞菌[1]。近年，AB引起的醫院感染逐年增多，且具有多重耐藥性，尤其在ICU這種情況更加突出。由于ICU患者基礎疾病重，高齡患者多，侵襲性診療措施頻繁，且患者多伴有免疫功能紊亂，故感染病死率高。本研究對我院內科ICU、外科ICU和急診科ICU患者的各種標本分離的AB 98株進(jìn)行藥敏實(shí)驗，并對藥敏結果及感染的危險性進(jìn)行分析。

　　1 對象與方法

　　1.1 研究對象 對我院2008年4月至2009年10月入住ICU感染的患者進(jìn)行回顧性研究，醫院感染診斷標準參照衛生部2001年《醫院感染診斷標準(試行)》，調查對象一旦出現感染或可疑感染癥狀、體征，即按要求采集相應部位的標本，進(jìn)行病原菌的分離、鑒定和藥敏試驗。

　　1.2 細菌鑒定 所有標本均接種血瓊脂平板、麥康凱平板和沙氏培養基，35℃培養18～24 h，采用API細菌鑒定系統對病原菌進(jìn)行鑒定。剔除同一患者的相同部位分離的鮑曼不動(dòng)桿菌，同一患者只取第一次分離菌株。

　　1.3 藥敏試驗 采用K�睟紙片擴散法，結果判斷參照CLSI/NCCLS標準執行。

　　1.4 藥敏紙片 慶大霉素、阿米卡星、哌拉西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南和美羅培南均為英國OXIOD公司產(chǎn)品。

　　1.5 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922),銅綠假單胞菌(ATCC27853)。

　　2 結果

　　本研究回顧性分析內科ICU、外科ICU和急診科ICU患者共計151例，基礎疾患以腦出血居多，24例，占15.9%，其次是肺心病呼吸衰竭(20例)、慢性阻塞性肺病(17例)和糖尿病(17例)，分別占13.2%、11.3%和11.3%。見(jiàn)表1。表1 ICU患者的基礎疾病

　　AB對臨床常用抗菌藥物的耐藥率多在50%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，耐藥率為12.24%，其次是左氧氟沙星，耐藥率為25.51%。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率顯著(zhù)升高，已分別達40.81%和48.98%。見(jiàn)表2。表2 AB對臨床常用抗菌藥物的耐藥性

　　3 討論

　　ICU患者病情危重，機體免疫力低下，長(cháng)期大量應用廣譜抗生素及各種侵入性診療措施，患者標本中分離的AB對常用抗菌藥物耐藥嚴重，甚至出現多重耐藥。汪復[2]細菌耐藥監測的數據表明，多數醫院出現了對CLSI 2008年推薦的全部測試藥(不包括多年菌素)耐藥的AB泛耐株。本研究結果顯示，AB對臨床常用抗菌藥物大多耐藥，耐藥率多在50%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦和左氧氟沙星較敏感，耐藥率分別為12.24%和25.51%。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達40.81%和48.98%，與國內的細菌監測結果大致相同[2]。

　　AB是人體的共生菌，對于健康人，皮膚的攜帶率為25%～40%，對于住院患者，其攜帶率可高達75%，7%的人群間歇帶菌，也可從痰、尿液、大便和陰道分離出該菌[3]。造成長(cháng)期帶菌的危險因素有長(cháng)期臥床、患者的功能狀態(tài)、入院時(shí)神志不清、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、近期使用免疫抑制劑等。長(cháng)期攜帶的AB來(lái)自醫院感染，尤其是ICU患者，可攜帶42個(gè)月之久，并且可將攜帶的AB傳染給其他人群或環(huán)境，可造成更大規模的醫院感染。

　　近年多重耐藥的AB逐年升高，所謂多重耐藥AB是指AB至少對三類(lèi)抗生素耐藥，包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、含β�矁弱０访敢种苿┑膹秃现苿�、氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)，但可以對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和米諾環(huán)素敏感。研究顯示，AB高水平的碳青酶烯類(lèi)耐藥與OXA��23有關(guān)[4]，OXA��40的產(chǎn)生和外膜蛋白的表達下降也可使AB對碳青酶烯類(lèi)耐藥[5]。另外，IMP��8型金屬酶、PER��1型ESBL、質(zhì)粒介導的AmpC酶和TEM��1酶也與AB的泛耐藥有關(guān)。

　　多重耐藥AB的大量出現，使該菌對一線(xiàn)藥物碳青酶烯類(lèi)抗生素的耐藥率從20%上升至46%～54%[6]，致使抗感染治療的可選擇的藥物極為有限，甚至需要使用毒性很高的多粘菌素[7]。故預防耐碳青酶烯AB的產(chǎn)生就變得非常緊迫。以往的研究認為，使用過(guò)三代頭孢菌素、病房患者密度較高、高強度的工作量是造成耐碳青酶烯類(lèi)AB感染的危險因素[8]。Cisneros等[9]認為，醫院的規模(>500張床)、抗生素治療、尿路插管和外科手術(shù)是引起耐碳青酶烯類(lèi)AB感染的危險因素。盧健聰等[10]經(jīng)單因素分析發(fā)現，慢性肺部疾病(COPD/支氣管擴張)、分離出病原菌前15 d使用過(guò)亞胺培南/美羅培南、氟喹諾酮類(lèi)抗生素以及早期聯(lián)用抗生素與耐碳青酶烯類(lèi)AB的產(chǎn)生有關(guān)。多因素Logistic回歸分析，分離出病原菌前15 d使用過(guò)亞胺培南/美羅培南是獨立危險因素。

　　為延緩多耐藥AB的產(chǎn)生，臨床醫師在治療AB感染時(shí)應根據臨床情況及藥敏實(shí)驗結果合理選用抗菌藥物，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。研究表明，亞胺培南和氨芐西林/舒巴坦聯(lián)用，抗多重耐藥AB感染的療效較好，因舒巴坦體外對AB有抗菌活性，故推測亞胺培南和氨芐西林/舒巴坦的抗菌效果其實(shí)是亞胺培南和舒巴坦共同作用的結果[11]。Kuo等[12]研究發(fā)現，臨床治療多重耐藥AB引起的感染，亞胺培南聯(lián)用氨芐西林/舒巴坦其效果比亞胺培南聯(lián)用阿米卡星或單獨使用亞胺培南要好的多。

AB往往在免疫缺陷患者中引起肺部感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、血流感染、尿路感染等嚴重感染，尤其是耐碳青酶烯類(lèi)AB的感染，病死率高，危險性大。合理應用現有抗生素是控制耐碳青酶烯類(lèi)AB引起醫院感染的根本措施，一旦發(fā)現可疑感染患者，更需強調合理使用抗菌藥物，并動(dòng)態(tài)監測、評價(jià)療效，盡可能降低感染病死率。

作者：楊敬芳 王悅    作者單位：050000 石家莊市，河北醫科大學(xué)第二醫院 《河北醫藥》

  　1 任天紅，劉景武，王國文.鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析.河北醫藥，2008，30：1062.

　　2 汪復.2006年中國CHINET細菌耐藥性監測. 中國感染與化療雜志,2008，8：1��9.

　　3 Dror M,Shiri NV,David S,et al.Surveillance cultures and duration of carriage of Multidrug �瞨esistant Acinetobacter baumannii.J Clin Microbiol,2007,45:1551��1555.

　　4 Jennifer MAH,David LP,Hanna ES,et al.Genetic basis of multidrug resistant in Acinetobacter baumannii clinical isolates at a tertiary medical center in Pennsylvania. Antimicrob Agents Chemother，2008,52:3837��3843.

　　5 Lolans K,Rice TW,Munoz�睵rice LS,et al.Multicity outbreak of carbapenem�瞨esistant Acinetobacter baumannii isolates producing the carbapenemase OXA��40.Antimicrob Agents Chemother，2006,50:2941��2945.

　　6 Gales AC,Jones RN,Forward KR,et al.Emerging importance of multidrug�瞨esistant Acinetobacter species and Stenotrophomonas maltophilia as pathogens in seriously ill patients geographic pattrems,epidemiolgical features and trends in the SENTRY antimicrobial surveillance program(1997��1999).Clin Infect Dis,2001,32(suppl2):S104�睸113.

　　7 曹彬.多藥耐藥革蘭陰性菌肺炎的抗感染治療.中國呼吸與危重監護雜志，2008，7：3��5.

　　8 滕懿群，嚴霞，陸巧英，等.兒童鮑曼不動(dòng)桿菌感染情況及其耐藥率分析.中國全科醫學(xué)，2008，11：323.

　　9 Cisneros JM,Rodriguez�睟ano J,Fernandez�睠uenca F,et al.Risk�瞗actors for the acquisition of imipenem�瞨esistant Acinetobacter baumannii in Spain:a nationwide study.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2005,11:874��879.

　　10 盧健聰，蔡紹曦，耿穗娜，等.耐碳青酶烯鮑曼不動(dòng)桿菌醫院獲得性肺炎的危險因素及預后分析.中國呼吸與危重監護雜志，2009，8：24��27.

　　11 Choi JY,Park YS,Cho CH,et al.Synergic in�瞯itro activity of imipenem and sulbactam against Acinetobacter baumannii.Clin Microbial Infect，2004,10:1098��1101.

　　12 Kuo LC,Lai CC,Liao CH,et al.Multidrug�瞨esistant Acinetobacter baumannii bacteraemia:clinical feature,antimicrobial therapy and outcome.Clin Microbial Infect，2007,13:196��198.