微生物室如何有效地幫助臨床做好感染性疾病的診斷和治療

感染性疾病并沒(méi)有象人類(lèi)曾經(jīng)所預料的那樣隨著(zhù)抗感染化療時(shí)代的到來(lái)而逐一銷(xiāo)聲匿跡。相反，由于新感染病的出現、耐藥菌的涌現、常見(jiàn)感染病原譜的變遷和易感人群的不斷增加，近年來(lái)感染性疾病又重新成為人類(lèi)關(guān)注的熱點(diǎn)。新時(shí)期，我國臨床微生物實(shí)驗室如何順應形勢的發(fā)展，積極幫助臨床做好感染性疾病的救治工作已顯得十分迫切。要轉換觀(guān)念和轉變工作模式。改變 醫院領(lǐng)導不重視臨床微生物、微生物檢驗設備落后、專(zhuān)業(yè)隊伍技術(shù)素質(zhì)不足、醫務(wù)人員有關(guān)知識觀(guān)念陳舊、細菌檢驗標本太少、檢驗高成本低收入等不合理現狀。同時(shí)，微生物室要研究解決苛養菌檢出率低、結果重復性差、報告速度慢、臨床不能有效利用檢驗結果等問(wèn)題。 下面談幾點(diǎn)看法，供參考。

 

一、 正確認識臨床微生物的學(xué)科地位和實(shí)驗室建設

 

1 ．高級微生物專(zhuān)業(yè)人員配備不足。臨床微生物檢驗人員是感染性疾病診療中一支十分重要的生力軍。而我國能稱(chēng)得上臨床微生物學(xué)家的高級人才匱乏，不利于學(xué)科建設和對臨床的支持作用如參加感染性疾病病原學(xué)診斷和抗菌藥物選擇的會(huì )診、咨詢(xún)。培養檢驗醫師或者讓臨床醫師參與（兼職）微生物室的管理，都是值得探索或是可行的方法。

 

2 ．實(shí)驗室建設缺乏應有重視。設置規模普遍較小，部分實(shí)驗室設備陳舊。近年來(lái)，雖然不少醫院開(kāi)始添置自動(dòng)檢測的血培養儀和自動(dòng)化微生物鑒定/ 藥敏儀，對提高檢驗質(zhì)量的確起到相當大的作用，然而要建設運作良好的實(shí)驗室，還應包括其他一些基礎硬件設備的投入如 CO 2 培養箱、熒光顯微鏡、低溫冰箱、生物安全柜等，配備多種高質(zhì)量的 分離培養基和其他微生物檢驗試劑，以及一整套完善的微生物檢驗操作規程。

 

3 ． 專(zhuān)業(yè)人員崗位流動(dòng)過(guò)多。臨床微生物、臨床生化和臨床血液檢驗等，不應該認為是同一個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。尤其在三級醫院，微生物崗位應固定。有條件的醫院可成立獨立的臨床微生物科。對于 小型醫院、專(zhuān)科醫院，可考慮建立地區性的微生物 檢驗中心，形成規模效應。

 

4 ．服從臨床、服務(wù)病人的意識需要強調。 臨床科室對微生物檢驗重視不夠，標本 送檢率低，限制了學(xué)科的發(fā)展，是我國當前臨床微生物 室面臨 的突出問(wèn)題。微生物室要進(jìn)行調研和反省，特別是要做好如何向臨床提供有價(jià)值的信息，提高感染性疾病的病原學(xué)診斷和抗菌藥物應用水平。

 

二、 積極 向臨床 醫師和護士宣傳微生物檢驗的新方法、新技術(shù)和新概念

 

　　近年來(lái)，國際上臨床微生物檢驗技術(shù)方面有較大發(fā)展。微生物 室一定 要讓臨床醫師了解這一領(lǐng)域的進(jìn)展，及時(shí)改變以往學(xué)習的陳舊知識如血培養是“馬后炮”，真菌培養時(shí)間至少 1 周等）和過(guò)時(shí)方法。

 

　　根據本人經(jīng)驗，臨床上對以下進(jìn)展非常感興趣：自動(dòng)血培養檢測儀和血培養技術(shù)改進(jìn)原理，特別在提高陽(yáng)性率、縮短培養結果報告時(shí)間等方面的優(yōu)越性；真菌顯色培養基在念珠菌 快速培養和菌種鑒定中的價(jià)值；快速細菌鑒定和藥敏測試儀。

 

　　可采用多種方法如講座、座談?dòng)懻摃?huì )、簡(jiǎn)訊、墻報園地甚至參與查房等形式。也可以融合到醫院感染管理的繼續教育培訓項目，國家規定醫務(wù)人員每年必須參加一定學(xué)時(shí)數的醫院感染知識培訓學(xué)習。

 

　　臨床醫師只有在正確了解新技術(shù)的發(fā)展和臨床意義后，才會(huì )積極應用于臨床工作實(shí)踐，即增加了標本的送檢率。轉變臨床醫師和大眾的有關(guān)觀(guān)念，最大程度滿(mǎn)足臨床診斷、治療需要，是 吸引臨床多送標本，同時(shí)也是讓部分臨床微生物實(shí)驗室走出困境有效對策。

 

三、 指導臨床開(kāi)展微生物標本檢驗項目的正確選擇、采樣與運送方法

 

微生物檢驗項目的選擇、標本 采集和 運送方法正確與否直接影響標本的檢驗質(zhì)量。國內在這方面存在問(wèn)題不少，包括臨床沒(méi)有嚴格按照有關(guān)采樣和運送操作程序進(jìn)行、或者操作程序沒(méi)有詳細介紹、甚至操作程序過(guò)時(shí)或錯誤。舉例：

1． 常見(jiàn)標本的采用方法：血標本的正確采集方法，包括懷疑導管敗血癥時(shí)的采用方法；咳痰標本的采樣方法

 

2． 臨床上常規開(kāi)展但存在爭議或錯誤的一些檢驗項目

 

3． 臨床經(jīng)常錯誤執行的微生物標本采集和運送方法

 

4． 幫助臨床選擇正確的檢驗項目和采樣方法的案例分析

 

5． 醫院環(huán)境微生物檢驗中一些錯誤的采樣和檢驗方法

 

四、 及時(shí)更新和評估檢驗方法、操作規程，提高檢驗質(zhì)量

 

　　微生物學(xué)是一門(mén)古老而又充滿(mǎn)生機、不斷發(fā)展的學(xué)科。近幾十年來(lái)，感染的病原譜和耐藥性發(fā)生許多變化，臨床微生物檢驗技術(shù)也在不斷創(chuàng )新和完善之中，因此定期更新和評估檢驗方法十分重要。建立新技術(shù)主要是為臨床解決實(shí)際困難而不應簡(jiǎn)單地希望能增加多少收入。當然，政府對新檢驗項目的價(jià)格審核應積極配合。另外，要清晰認識到，自動(dòng)化微生物鑒定 / 藥敏測試 儀只是 提高微生物檢驗質(zhì)量的一部分，臨床對微生物室的要求是多方面的，如果沒(méi)有良好的操作規程和其他基礎設施的配合，永遠不可能成為一流的臨床微生物實(shí)驗室。

 

當前臨床微生物室應根據本單位的實(shí)際情況，值得關(guān)注的一些項目有：

 

1． 推行呼吸道細菌學(xué)標本的細胞學(xué)篩選和半定量培養方法

2． 呼吸道非典型病原體的血清學(xué)方法

3． 痰 涂片熒光法檢測分支桿菌

4． 非結核分枝桿菌的培養與藥敏

5． 免疫抑制患者特殊病原體的檢測，如巨細胞病毒，卡氏肺孢子蟲(chóng)

6． 尿抗原檢測快速診斷軍團 菌 感染

7． 抗生素相關(guān)腹瀉的病原體（主要是艱難梭菌）的檢測

8． 建立念珠 菌 快速培養和藥敏試驗

五、 協(xié)助臨床正確閱讀和分析微生物檢驗報告單

 

　　由于教學(xué)體制問(wèn)題，國內的許多臨床醫師對微生物檢驗報告單的正確判讀存在困難。近年來(lái)，不少感染性疾病特別是醫院感染的病原譜和藥敏譜發(fā)生 很大變化。以往罕見(jiàn)的微生物頻頻出現在檢驗報告單上，藥敏試驗的方法、受試品種、結果解釋也又不少改變。臨床 醫師對利用臨床微生物檢驗資料發(fā)生了空前的困惑。國外不少醫院均有感染病專(zhuān)家的會(huì )診、咨詢(xún)。而我國很多醫院缺少這一角色，許多感染科醫師實(shí)為傳染科甚至肝炎病房的 醫師轉過(guò)來(lái)的。他們對非傳染病的感染性疾病缺乏足夠認識，對抗生素和藥敏情況了解不深。面對這一現狀，微生物室應主動(dòng)承擔臨床微生物專(zhuān)家的角色，積極與臨床溝通，幫助解決臨床醫師在判讀微生物檢驗和藥敏結果報告單時(shí)的困難。指出正常菌群、污染菌和感染菌的鑒別與判斷；檢驗報告為少見(jiàn)菌或罕見(jiàn)菌的意義；細菌培養陰性時(shí)的可能原因；藥敏試驗結果判讀標準和局限性等。

 

六、 定期發(fā)布 細菌耐藥性監測結果

 

　　我國《醫院感染管理規范》明確指出檢驗科 在醫院感染管理中應履行以下職責： 負責醫院感染常規微生物學(xué)的監測；開(kāi)展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋，向全院公布；醫院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔相關(guān)檢測工作。的確，目前我國對許多感染性疾病的抗菌藥物選擇是經(jīng)驗性的。但如果能結合以往流行病學(xué)監測的基礎上，如統計ICU中一些常見(jiàn)病原菌的分布和耐藥狀況，例如敗血癥的常見(jiàn)病原菌和藥敏譜，對臨床經(jīng)驗性選擇敏感的抗生素、提高重癥感染的救治成功率肯定會(huì )大有幫助。

 

　　總之，我國臨床微生物室建設與國際的先進(jìn)水平差距較大，與國內感染性疾病和細菌嚴重耐藥的現狀不相適應；同時(shí)，醫院領(lǐng)導、臨床部門(mén)甚至檢驗科負責人對微生物室的硬件和軟件建設、日常運作，缺乏應有的重視。在眾多不利因素下，微生物室應把如何有效地幫助臨床做好感染性疾病的診斷和治療，作為當前最主要的工作目標。只有這樣，才能在困境中崛起，在困境中發(fā)展，為中國感染性疾病的預防和控制事業(yè)作出貢獻。