痰細菌學(xué)培養的臨床應用

摘要：世界范圍內抗生素的使用比較混亂，細菌的耐藥日趨嚴重，合理針對性的使用抗生素成為必然，因此必須了解細菌類(lèi)型和其藥敏情況。痰細菌檢查的診斷價(jià)值是人們一直關(guān)注的問(wèn)題，為了快速而準確的獲取痰的細菌情況，國內外學(xué)者進(jìn)行了不斷的探索，本文就此進(jìn)行綜述，以利于獲取合格的痰標本和快速而準確的細菌學(xué)證據。

    關(guān)鍵詞：痰  細菌培養

    自從1940年發(fā)現青霉素以來(lái)，人類(lèi)就在不斷地開(kāi)發(fā)新的藥物以治療細菌感染。尤其近20余年來(lái)，頭孢菌素和新的氟喹諾酮類(lèi)及大環(huán)內酯藥物的出現，為臨床醫師應用抗生素提供了許多選擇，大大地提高了感染患者的治愈率，同時(shí)也選擇出了許多的耐藥菌株。正是因為抗生素的多樣化和臨床選擇抗生素的隨機性，人們對于抗生素存在著(zhù)濫用的情況，尤其在急診科，存在流水作業(yè)，不同的醫生對同一個(gè)病人會(huì )選擇不同的抗生素，這同時(shí)也選擇了細菌，導致了細菌的耐藥率的逐年上升。在歐洲，80%以上的下呼吸道感染應用抗生素治療1，大多數醫生對急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區獲得性肺炎、和病毒性呼吸道感染不加以鑒別就應用抗生素，不同的國家抗生素的選擇不一樣。據美國1994-1995年30個(gè)醫療中心的統計顯示：約24%的肺炎鏈球菌對青霉素不敏感，14%為中度耐藥，10%為高度耐藥。非典型流感嗜血桿菌的耐藥已高達36.4%，而在80年代僅為15%。有一374例下呼吸道感染的患者的前瞻性研究表明：耐藥肺炎鏈球菌感染同先前應用β—內酰胺類(lèi)抗生素有關(guān)3。因此合理使用抗生素成為防止細菌耐藥的一大重要策略。要合理的使用抗生素，除了加強規范化的經(jīng)驗性治療外，最重要的是明確感染患者的病原菌及其藥敏情況，以便針對性的使用抗生素。因此快速而準確的細菌培養是急需解決的問(wèn)題。

   下呼吸道感染是指聲門(mén)以下的呼吸道的感染4。包括社會(huì )獲得性和醫院內獲得性，在臨床上極為常見(jiàn)，其病原菌種類(lèi)繁多，院內感染者多以革蘭氏陰性桿菌多見(jiàn)，混合感染也較多。臨床表現也多種多樣，通過(guò)胸片和癥狀體征難以鑒別感染的細菌類(lèi)型，因此病原學(xué)檢查非常重要。準確獲取病原學(xué)證據有利于及早明確診斷，根據藥敏及時(shí)地進(jìn)行抗菌治療。獲取病原菌的方法多種多樣，如血培養，痰涂片和痰培養及經(jīng)氣管吸引術(shù)采痰、纖支鏡保護性毛刷及肺泡灌洗和肺活檢等。血培養陽(yáng)性率低，其臨床應用價(jià)值有限，而經(jīng)氣管吸引術(shù)采痰、纖支鏡保護性毛刷及肺泡灌洗和肺活檢均為有創(chuàng )檢查，一般患者難以接受，限制了其在臨床中的廣泛使用。而痰為下呼吸道的分泌物，其病原菌的情況最能真實(shí)的反應下呼吸道的感染情況，因此痰涂片鏡檢和痰培養一直受到臨床上的關(guān)注，且常規用以指導臨床治療。對此國內外學(xué)者為快速而準確的獲取病原學(xué)證據作了大量的工作，本文就此進(jìn)行綜述，以利于獲取合格的痰標本和快速而準確的細菌學(xué)證據。

    一、痰細菌培養存在的問(wèn)題

    細菌培養的過(guò)程包括臨床痰標本的流取和試驗室的接種培養及鑒定，二者均直接影響細菌培養的結果，必需同時(shí)加以改進(jìn)，才能提高培養的準確性。幾十年來(lái)，對于痰標本的臨床價(jià)值一直存在著(zhù)爭議，其原因主要有：（1）、大多數的下呼吸道感染患者有咳嗽咳痰的癥狀，但咳痰量因人而異，臨床上約有10-30%的患者干咳無(wú)痰或咳痰無(wú)力，通過(guò)自主咳嗽無(wú)法獲取痰標本；（2）、人體口咽部寄居有大量的正常菌群，尤其是長(cháng)期住院患者，口腔中的革蘭氏陰性桿菌的數量明顯增多，咳出的痰液在口腔中停留易被污染，從而影響檢查結果；（3）、約15-30%的患者在痰標本留取前已經(jīng)使用過(guò)多種抗生素，一些比較脆弱的細菌如肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌在應用抗生素后，取任何呼吸道的標本的檢出率為0，實(shí)際上檢出的細菌很大程度上是對所應用的抗生素耐藥的細菌，從而使藥敏結果對臨床用藥的指導意義大大降低；（4）、目前絕大多數的醫院采用的培養基為2種，即血平板和伊紅—美蘭平板，使得許多導致呼吸道感染的病原菌不能被分離出來(lái)。流感嗜血桿菌是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期第1位常見(jiàn)的致病菌5，其培養需要巧克力培養基和CO2培養箱，但一般試驗室都不進(jìn)行該培養基的培養，從而使得許多常規培養為陰性，這樣痰培養對指導臨床用藥的幫助大大降低。（5）、對于常規痰培養而言，試驗室多采用白金耳環(huán)取痰中極少一部分在培養基中劃線(xiàn)培養由于痰中細菌的數量和種類(lèi)的分布不均勻，接種時(shí)可能所取的部位沒(méi)有致病菌或只接種了一部分致病菌，這使培養的陽(yáng)性率大大降低。盡管如此，痰液畢竟是下呼吸道的分泌物，其病原菌情況最能真實(shí)地反應感染的細菌，因此提高痰培養的準確性是臨床醫生和細菌學(xué)工作者極其關(guān)注的問(wèn)題，并對此作了許多改進(jìn)，從而更有效地指導臨床用藥。

 

    二、 痰細菌培養的改進(jìn)措施

痰誘導的方法現已成功地應用于研究哮喘的氣道炎癥，其誘導成功率約為76-100%，這是一種簡(jiǎn)單、安全的獲取下呼吸道痰液的方法。近年來(lái)有人建議應用此方法對干咳無(wú)痰的患者進(jìn)行誘導，然后進(jìn)行痰培養，這使得痰培養的應用范圍擴大了，但有的患者基礎肺功能差，根本不能耐受誘導或誘導后患者病情加重，在一定程度上限制了其應用。為了消除口腔寄生菌的污染，有人應用0.1%的洗必泰或0.1%的新潔爾滅或H2O2漱口然后留痰，結果能明顯減低污染率。同時(shí)對咳出的痰液用0.9%的鹽水洗痰3-4次，然后應用痰液消化液如1.8%的NH4CL或N-乙酰半胱氨酸鈉進(jìn)行消化，使痰液均勻化，接種的陽(yáng)性率大大的提高�？谇患纳�或唾液中含有的雜菌濃度可高達106-9/ml，Bartlett將沖洗后的痰做細菌定量培養，可降低標本的污染平均濃度為103-4/ml，其陽(yáng)性菌株與經(jīng)氣管所獲標本結果一致。Dixon報告稀釋10000倍的痰培養結果并顯著(zhù)降低致病菌的陽(yáng)性發(fā)現率，但可降低因污染引起的假陽(yáng)性率（可降低到21%）。作者曾應用顯微鏡觀(guān)察漱口前后咳出的痰液和用0.9%的鹽水沖洗后的痰液，發(fā)現涂片中鱗狀上皮細胞明顯減少，這樣獲取的痰標本90%以上能達到合格：鱗狀上皮細胞〈10個(gè)/低倍視野，白細胞〉25個(gè)/低倍視野。因此必需強調漱口和消化痰液的重要性。對于采取的痰液消化劑而言，必須具有消化痰液的能力，同時(shí)又不能抑制細菌的生長(cháng)。許多人采用的1.8%的NH4CL或N-乙酰半胱氨酸鈉對大多數細菌無(wú)抑制作用，但對比較脆弱的細菌如肺炎鏈球菌的生長(cháng)抑制比較明顯，這不利于準確地進(jìn)行痰培養，因此尋找合適的消化液是消化痰液必需解決的問(wèn)題。培養基的選擇也是影響痰培養的很重要的原因，余國華等人設計了“全痰系列分離法”，應用7種培養基對慢性阻塞性肺疾病患者的痰分離菌群和口腔分離菌群相對照，成功的評價(jià)了慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期的致病菌情況，同時(shí)指出：只有痰細菌濃度較唾液同種細菌高100倍以上，方能確認其在支氣管內叢生。

 

    除了對常規留痰方法進(jìn)行改進(jìn)外，國內外學(xué)者都在為獲得無(wú)污染的下呼吸道分泌物而努力。進(jìn)氣管吸引術(shù)，可避免口腔正常菌群的污染，主要用于肺部厭氧菌的感染、免疫受損的患者和非典型肺炎的病原菌檢查，但其副作用大，患者不易接受，目前已很少應用。侯顯明等人通過(guò)經(jīng)氣管穿刺吸引痰培養和經(jīng)口痰菌定量培養的比較，得出定量培養的判斷標準：菌群>107cfu/ml可認定為致病菌；菌群〈107cfu/ml，但>104cfu/ml且當兩次培養結果相同時(shí)，也具有臨床意義；如菌群〈104cfu/ml其菌屬與對照吸引痰培養不一致時(shí)，提示為口腔菌群污染。纖支鏡的檢查不但可以目視三級以上支氣管的內壁情況，同時(shí)也可以通過(guò)灌洗和保護性毛刷采樣而獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養，定量培養后，菌群>103cfu/ml可有臨床意義。目前保護性毛刷采樣進(jìn)行定量培養被認為是痰細菌培養的“金標準”，其敏感性可達80%，特異性達90%。單套管和雙套管保護性毛刷采樣進(jìn)行培養其結果無(wú)顯著(zhù)性差別。它最適合于沒(méi)有進(jìn)行抗生素治療和停用抗生素48小時(shí)以上的患者。但這些為有創(chuàng )檢查，一般患者難以接受，其臨床的廣泛應用受限，但對于復雜肺炎的患者，明確病原菌的類(lèi)型和藥敏情況具有重要作用。

    對于特殊細菌如結核桿菌的檢查是人們比較關(guān)注的問(wèn)題，其培養一般需要4-6周，很不利于指導臨床用藥，尤其近年來(lái)結核桿菌的耐藥問(wèn)題日趨嚴重，臨床急需根據藥敏指導用藥，因此快速準確地檢測結核桿菌及其藥敏情況是必須解決的問(wèn)題。國內外學(xué)者對此也進(jìn)行了大量的研究。應用聚合酶鏈反應（PCR）的方法快速檢測痰中的結核桿菌，Kolk AH等人的研究表明：對于所檢測出的35例結核患者臨床資料大都支持。對于無(wú)痰的患者可采取痰誘導的方法解決，并且對誘導痰進(jìn)行PCR對于診斷結核非常有用，PCR的結果和痰培養的結果互相補充。但是PCR的影響因素很多，其假陽(yáng)性很高，目前國內僅限于科研而少應用于臨床診斷。

    三、細菌鑒定的準確性和速度提高

    細菌的鑒定經(jīng)歷了由手工到自動(dòng)的過(guò)程。傳統的分離與鑒定細菌的方法十分麻煩，并且都依賴(lài)于細菌的生長(cháng)，現已有不依賴(lài)于細菌生長(cháng)的鑒定技術(shù)和方法。目前已有細菌和藥敏的成套的鑒定系統，如手工（API）鑒定系統、自動(dòng)（ATB）鑒定系統和VITEK—全自動(dòng)微生物鑒定系統，其鑒定速度快，準確性提高，免除了繁瑣的手工操作，以往痰培養結果一般為7天，目前3-4天就可以出來(lái)，為及時(shí)準確地指導臨床用藥提供了方便。Vitek—AMS自動(dòng)鑒定系統是國內全自動(dòng)系統應用最廣泛的一種，全世界也有4246家實(shí)驗室應用該系統，它既能進(jìn)行鑒定又能進(jìn)行藥敏實(shí)驗。美國最普遍使用的MicroScan系列可鑒定近500種細菌，鑒定速度快。ATB Expression半自動(dòng)細菌鑒定系統可鑒定770種細菌和分析近80種抗生素藥敏實(shí)驗，可進(jìn)行苛氧細菌、嗜血桿菌、奈瑟菌、厭氧菌、真菌和支原體的藥敏。15但傳統藥敏實(shí)驗的基本方法并無(wú)大的改變，如瓊脂培養基法包括瓊脂稀釋法、有限瓊脂稀釋法和濾紙片擴散法，肉湯培養基法包括用于自動(dòng)化測定的微量肉湯稀釋法和肉湯濾紙片稀釋法，均為目前大多實(shí)驗室采用的藥敏方法。有的細菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌具有典型的形態(tài)，在痰涂片時(shí)就能識別出來(lái)，因此痰涂片也可以及時(shí)地明確部分典型細菌，（對于金黃色葡萄球菌希氏內科學(xué)（第20版）未列為此類(lèi)典型細菌）為指導經(jīng)驗性的臨床用藥提供幫助，正確使用抗生素，但其藥敏情況及是否混合其它病原菌感染有待于痰培養后明確，因此二者不可偏廢，彼此驗證，更正確而迅速地為臨床提供幫助。

鄺土光 綜述 張杰 張洪玉審校