耐藥球菌感染現狀和合理治療的重要性

引起臨床細菌性感染的致病菌包括需氧菌與厭氧菌均分陽(yáng)性菌與陰性菌二大類(lèi)，每類(lèi)又各分為球菌與桿菌。需氧陽(yáng)性球菌與陰性桿菌是臨床最常見(jiàn)的二類(lèi)致病菌。由于細菌能產(chǎn)生耐藥性，使一些本來(lái)很容易用常用抗菌藥物治愈的細菌性感染發(fā)展成為難治的耐藥菌感染，不能不引起醫務(wù)人員和社會(huì )各界的重視。

 

　　細菌為什么能對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性?自然界的微生物為了維持自身代謝保護生存條件免受其它微生物侵襲，在其生長(cháng)過(guò)程中會(huì )產(chǎn)生一些次級代謝產(chǎn)物，這些化學(xué)物質(zhì)具有調節本身代謝和殺滅其它微生物的作用，是微生物產(chǎn)生的一種抗生物質(zhì)。自從微生物產(chǎn)生的這種抗生物質(zhì)被人類(lèi)發(fā)現并被研制成抗菌藥物以來(lái)，人類(lèi)開(kāi)始介入了微生物之間的抗生斗爭。細菌也就把人類(lèi)制成的抗菌藥物視作抗斗的對象，只要接觸過(guò)某種抗菌藥物就千方百計制造出能滅活抗菌藥物的物質(zhì)如各種滅活酶，或改變本身的代謝規律使抗菌藥物無(wú)法將其殺滅。這樣就形成了細菌對抗菌藥的耐藥性，使本來(lái)有效的抗菌藥物在遇到耐藥菌引起的感染時(shí)療效下降甚至完全無(wú)效。

 

　　早期細菌耐藥的表現主要為某種細菌對某類(lèi)藥物耐藥，如30年代末磺胺藥上市，40年代臨床廣泛使用磺胺藥后，1950年日本報道80%～90%的志賀氏痢疾桿菌對磺胺藥耐藥了。1940年青霉素問(wèn)世后，1951年就發(fā)現金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生β-內酰胺酶滅活青霉素而對青霉素產(chǎn)生了耐藥性，此后60年代、70年代，細菌耐藥性主要表現為金黃色葡萄球菌和一般腸道陰性桿菌由于能產(chǎn)生β-內酰胺酶使青霉素類(lèi)和一代頭孢菌素抗菌作用下降，同時(shí)也發(fā)現細菌能產(chǎn)生不同的酶，可滅作用于細菌體內蛋白合成的抗生素形成對這些抗生素不同程度耐藥性。但當時(shí)這些耐藥菌大多可被其后開(kāi)發(fā)的一些抗生素與抗菌藥所控制。80年代以后細菌耐藥性逐步升級，自80年代后期至90年代，人們對陰性桿菌產(chǎn)生的超廣譜酶(ESBLs)和染色體介導的Ⅰ類(lèi)酶引起了注意，并對由于廣泛使用三代頭孢菌素引起的對包括三代頭孢菌素在內的多種抗生素耐藥的多重耐藥陰性桿菌的增加所有警惕。另外一個(gè)嚴重的問(wèn)題是陽(yáng)性球菌中出現了非常難治的多重耐藥菌感染，這種高度耐藥的多重耐藥陽(yáng)性球菌除個(gè)別抗生素外幾乎對所有抗菌藥物都耐藥，對臨床形成了很大的威脅，已引起全球的震驚和高度的重視。有重要臨床意義的多重耐藥陽(yáng)性球菌包括甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)，甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌(MRSE)和甲氧西林耐藥溶血性葡萄球菌，后二種葡萄球菌因凝固酶陰性，又稱(chēng)為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)，萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)。近年來(lái)由于出現了萬(wàn)古霉素中介金葡菌，人們十分關(guān)注對耐萬(wàn)古霉素MRSA的監測。近年來(lái)還開(kāi)始注意紅霉素耐藥β-溶血性鏈球菌化膿性鏈球菌的發(fā)展，特別是耐大環(huán)內酯類(lèi)-林可霉素類(lèi)-鏈陽(yáng)霉素B，的化膿性鏈球菌(MLSB耐藥)β-溶血性鏈球菌的耐藥性發(fā)展。

 

　　耐藥陽(yáng)性球菌的耐藥機制

 

　　葡萄球菌由于產(chǎn)生β-內酰胺酶，可對β-內酰胺類(lèi)抗生素產(chǎn)生不同程度的耐藥性。但多重耐藥甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)有著(zhù)不同于一般產(chǎn)酶耐藥金葡菌的獨特的耐藥機制。這種高度耐藥的MRSA比敏感金葡菌的青霉素結合蛋白(PBPs)組成，多一個(gè)PBP-2a，其功能相當于敏感金葡菌全部主要PBPs的功能，并且與抗生素結合的親和力極低，因而細菌對萬(wàn)古霉素以外幾乎所有常用抗生素都耐藥。青霉素結合蛋白是細菌細胞壁合成過(guò)程中維持其生理功能不可缺少的酶蛋白系。β-內酰胺類(lèi)抗生素通過(guò)與細菌主要PBPs結合，使細菌胞壁合成過(guò)程中的交叉連接不能形成，由此影響粘肽的合成，致使細菌不能合成細胞壁而溶菌死亡。敏感的金黃色葡萄球菌有5個(gè)PBPs〔PBP-1(87KDa)，PBP-2(80KDa)，PBP-3(75KDa)，PBP-3“(70KDa)與PBP-4(41KDa)〕，不具有78KDa的PBP-2a。表達PBP-2a的結構基因是mecA。MecA編碼表達PBP-2a需有以下二個(gè)條件：①有β-內酰胺類(lèi)抗生素存在；②在調控基因mecI與mecRI的作用下，mecI編碼產(chǎn)生mecI蛋白，是一個(gè)抑制子(repressor)；mecRI基因編碼產(chǎn)生MecRI蛋白，為輔助誘導因子(coinducer)。當誘導劑β-內酰胺類(lèi)抗生素存在時(shí)，MecRI蛋白能與誘導劑結合而被激活，活化了的MecRI蛋白能移去抑制子MecI對mecA基因的抑制作用，結果mecA在去抑制的條件下轉錄表達產(chǎn)生了PBP-2a蛋白。近代研究表明除mecA為主要結構基因外，femA，blaA分別在調控基因femI，femRI和blaI，blaRI作用下也有編碼產(chǎn)生PBP-2a的可能性。

 

　　肺炎鏈球菌原本對青霉素、氨芐青霉素都高度敏感。自80年代初開(kāi)始報道肺炎鏈球菌對青霉素有耐藥株，以后各地陸續分離到耐青霉素肺炎鏈球菌，有的國家和地區肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率已高達40%以上。

 

　　肺炎鏈球菌對青霉素與其它β-內酰胺類(lèi)抗生素的耐藥機制主要是青霉素結合蛋白PBPs的改變。肺炎鏈球菌有6個(gè)PBPs。分子量由43～100Kda：PBP-1a與PBP-1b分子量均為100kDa，PBP-2a(89.4KDa)，PBP-2x(82KDa)，PBP-2b(78KDa)，PBP-3(43KDa)。敏感肺炎鏈球菌的PBP-1a/1b，PBP-2a/2x/2b都很容易被β-內酰胺類(lèi)抗生素結合而殺菌。肺炎鏈球菌耐藥株則PBP-1a，2x，2a與2b這4個(gè)分子量較大的PBPs與青霉素的親和力明顯降低。編碼表達這兒個(gè)PBP蛋白的基因為pbp1a，pbp2x與pbp2b，這些耐藥基因可在同種肺炎鏈球菌之間轉移，橫向轉移，如由肺炎鏈球菌把耐藥基因轉移至草綠色鏈球菌，則pbp2b基因起著(zhù)重要的作用。pbp1apbp2x這兩個(gè)基因都在體外一步法證明可把肺炎鏈球菌對超廣譜頭孢菌素的耐藥性轉移到敏感菌株中去。肺炎鏈球菌對β-內酰胺類(lèi)以外的抗菌藥物的耐藥另有其它耐藥機制如肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類(lèi)耐藥是由一種專(zhuān)門(mén)編碼表達14-與15-員大環(huán)內酯類(lèi)流出泵蛋白基因mef(A)介導的。另外也可通過(guò)erm(B)基因表達甲基化酶，使23S rRNA甲基化，導致肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類(lèi)(M)、林可霉素(L)與鏈陽(yáng)霉素B(SB)(MLSB)耐藥。

 

　　腸球菌對不同抗生素的耐藥機制也是不同的。腸球菌對青霉素的耐藥機制是由于PBPs與青霉素的親和力下降，使青霉素不能與靶位PBP結合。糞腸球菌與屎腸球菌的PBPs均有5個(gè)。糞腸球菌對大多數β-內酰胺類(lèi)耐藥是由于PBP-1(105KDa)與PBP-3(79KDa)親和力下降，并且在耐藥菌中PBP-3(個(gè)別文獻中為PBP-5)不但親和力下降并且有過(guò)量生產(chǎn)，這可能與臨床分離的對β-內酰胺類(lèi)呈現高耐藥株的耐藥機制有關(guān)。屎腸球菌主要是PBP-1與PBP-2的親和力下降。腸球菌對氨基糖苷類(lèi)的耐藥機制是由于氨基糖苷鈍化酶對氨基糖苷類(lèi)抗生素修飾滅活。腸球菌中的氨基糖苷鈍化酶主要為雙功能酶AAC(6“)-APH(2")，表達這種雙功能鈍化酶的基因為aac(6“)-1e-aph(2")-1a，另一種基因為aph(2")-1d也與高度耐藥性有關(guān)。近年來(lái)特別關(guān)注的是萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌的發(fā)現和發(fā)展。腸球菌對萬(wàn)古霉素的耐藥基因及其表型1993年Arthur等分為van-A，B，C，及其它4種基因，Van-A，B，C三種表型(表1從略)。

 

　　1999年Witte W對腸球菌耐糖肽類(lèi)抗生素的基因分類(lèi)增加為van A，van B，van C-1，van C-

2，van C-3，van D。另有個(gè)別文獻報道在1株屎腸球菌中證實(shí)存在van E。發(fā)現存在van A基因的腸球菌除上表中所列的糞腸球菌，屎腸球菌，鳥(niǎo)腸球菌外，還有棉子糖腸梗球菌，堅韌腸球菌，孟氏腸球菌，雞腸球菌，酪黃腸球菌共8種，對判定Van B表型的萬(wàn)古霉素MIC也作了修改，將原來(lái)的4～1000改為16～32(-1028)mg/L；判定Van D表型的糖肽類(lèi)MIC值為萬(wàn)古霉素64mg/L，替米拉寧4mg/L。Van D表型在3株屎腸球菌中得到證實(shí)。

 

　　耐藥陽(yáng)性球菌感染現狀與合理治療的重要性

 

　　甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的多重耐藥已是臨床上一個(gè)嚴重的問(wèn)題，而且MRSA感染率也已比過(guò)去有明顯增高，如美國1975年MRSA發(fā)生率為2.4%，到1996年上升為35%。特別是院內感染，金葡菌引起的院內感染MRSA占著(zhù)很高的比例，日本1999年報道院內金葡菌感染MRSA占60%～80%。各地報道的MRSA發(fā)生率差異都較大，1999年JAC報道歐洲不同國家間MRSA發(fā)生率最低的不到1%，最高的可達80%；我國各地報道MRSA發(fā)生率也波動(dòng)在20%～80%之間，2001年中華醫學(xué)雜志發(fā)表了中國細菌耐藥監測研究結果，1998～1999年監測9個(gè)地區13家醫院參加監測研究的病房中住院感染患者M(jìn)RSA與MRSE發(fā)生率分別為27.55%與15.67%，社區感染與院內感染MRSA的發(fā)生率分別為21.84%與81.82%，社區感染與院內感染MRSE的發(fā)生率分別為15.57%與41.67%，可見(jiàn)院內感染病人中MRSA與MRSE發(fā)生率均明顯高于社區感染發(fā)生率。這可部分解釋各地報道的MRSA發(fā)生率波動(dòng)的原因。影響MRSA感染診斷的因素很多，紙片藥敏試驗檢出MRSA往往比平皿二倍稀釋法假陽(yáng)性高，用PCR技術(shù)檢測mecA基因法可確診是否為MRSA感染，PCR法與平皿二倍稀釋法符合率較高，有條件的臨床檢驗實(shí)驗室應建立PCR快速診斷MRSA技術(shù)。如無(wú)PCR法最好用平皿二倍稀釋法復核。因為正確的診斷是合理治療MRSA感染重要的保證。凡能確診為MRSA感染的患者應及時(shí)使用萬(wàn)古霉素，或用其它糖肽類(lèi)抗生素如去甲萬(wàn)古霉素，或替考拉寧治療。由于院內感染金葡菌中MRSA占著(zhù)很高比例，因此多重耐藥金葡菌重癥院內感染一時(shí)不能確診為MRSA，也應考慮選用萬(wàn)古霉素類(lèi)抗生素，以便及時(shí)有效控制感染。以上二種情況避免使用β-內酰胺類(lèi)抗生素，因其具有誘導mecA基因編碼表達產(chǎn)生PBP2a之作用，可能由此形成高耐藥的MRSA。MRSA感染如不及時(shí)有效控制，這種耐藥菌在院內播散開(kāi)來(lái)有可能導致局部病房或病區的暴發(fā)流行。但如感染菌株僅為低度對甲氧西林耐藥的產(chǎn)酶金葡菌或表葡菌而非對各類(lèi)抗生素均耐藥的多重耐藥菌，這種病例更需要進(jìn)行PCR檢測，如果證實(shí)mecA陰性，則屬一般產(chǎn)酶耐藥金葡菌而非MRSA，可選用β-內酰胺酶抑制劑與低誘導作用的β-內酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合制劑并可與有一定抗MRSA作用的氨基糖苷類(lèi)抗生素聯(lián)合使用，例如依替米星與氟氧頭孢菌素聯(lián)合，阿貝卡星與酶抑制劑聯(lián)合制劑合用，也可用氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合有抗陽(yáng)性球菌作用的新喹諾酮類(lèi)，或聯(lián)合鏈陽(yáng)霉素，呋西地酸等對金葡菌與低度耐藥MRSA有效的抗生素。也可以按照藥敏試驗結果選用對感染菌株敏感的抗菌藥物。這類(lèi)mecA基因陰性、低耐藥度的MRSA感染大多為社區感染，對于這類(lèi)感染不主張立即使用萬(wàn)古霉素或其它糖肽類(lèi)抗生素，只在以上治療方案療效不明顯時(shí)才考慮使用，以免因廣泛使用萬(wàn)古霉素導致對萬(wàn)古霉素耐藥的MRSA發(fā)生與發(fā)展。

 

　　腸球菌分類(lèi)有14～15種之多，但從人類(lèi)分離到的主要是糞腸球菌與屎腸球菌兩種，前者約占90%，后者占5%～10%。腸球菌對許多抗生素與抗菌藥固有耐藥，對青霉素類(lèi)有中度或低度敏感，對糖肽類(lèi)抗生素如萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感。但自1988年英國首先報道發(fā)現萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌感染以后12年來(lái)世界各地都在報道分離到萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)。美國CDC 1993年報道美國院內感染病人中萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌已增至13.6%。萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌(VREF)耐藥程度比糞腸球菌高，1999年JAC報道美國VREF從1989年的0.3%增至1993年的9%，有個(gè)別單位增至47%。1989年VRE引起院內感染不到1%，1993年VRE占院內感染病原菌的4%，占尿路感染病原菌的14%，血培養分離到的VRE占4%。這些流行病學(xué)資料提示，VRE特別是VREF引起的感染已是臨床上十分嚴重的問(wèn)題。萬(wàn)古霉素耐藥的多重耐藥腸球菌引起全身感染包括敗血癥、心內膜炎治療非常困難。目前各地腸球菌耐藥監測研究中還存在著(zhù)監測方法標準化和提高準確度的問(wèn)題。用紙片藥敏試驗方法不容易準確測出萬(wàn)古霉素或替考拉寧中介株，用平皿二倍稀釋法測定MIC的方法能檢出紙片法測不到的中介株。雖然美國與歐洲不少?lài)�家都分離到VRE與VREF，并有明顯增長(cháng)趨勢，值得慶幸的是1988～1989中國細菌耐藥檢測結果尚未發(fā)現萬(wàn)古霉素耐藥株，只發(fā)現3.23%糞腸球菌中介株與3.77%屎腸球菌中介株。臨床上遇到重癥腸球菌院內感染可首選萬(wàn)古霉素或替考拉寧治療，如有萬(wàn)古霉素中介腸球菌感染或發(fā)現有VRE感染可用替考拉寧治療，目前尚未發(fā)現替考拉寧有中介或耐藥株。如臨床腸球菌感染病情屬中、輕度、對青霉素、氨芐青霉素仍有一定敏感度可先用大劑量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)治療，必要時(shí)才改用或聯(lián)用糖肽類(lèi)抗生素。

 

　　肺炎鏈球菌對青霉素耐藥最早發(fā)現于60年代中期，但引起人們注意是在1977年在南非首次發(fā)生青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)引起的肺炎暴發(fā)流行。以后世界各地都不斷分離到PRSP，并使其成為耐藥陽(yáng)性球菌感染中引人注目的焦點(diǎn)之一。耐青霉素G肺炎鏈球菌(PRSP)分離率近年來(lái)已在世界范圍明顯上升，特別是某些歐洲國家，美國一些地區，東南亞某些國家地區PRSP已高達40%～50%。PRSP分離率上升與β-內酰胺類(lèi)抗生素如頭孢菌素與非β-內酰胺類(lèi)抗生素如大環(huán)內酯類(lèi)等抗生素大量使用及某些治療方案不合理有很大關(guān)系，例如頭孢曲松對PRSP有很強抗菌作用，但如單劑治療，使治療后的血濃度雖高于抗敏感肺炎鏈球菌但低于抗耐藥肺炎鏈球菌的濃度，這樣治療呼吸道感染結果頭孢曲松治療組的PRSP分離率明顯高于對照組阿莫西林/克拉維酸10天治療后的PRSP分離率。

 

　　非β-內酰胺類(lèi)抗生素大環(huán)內酯類(lèi)在臨床上治療呼吸道感染用得非常廣泛，對誘導肺炎鏈球菌的耐藥性也起著(zhù)很大作用。如臺灣省用大環(huán)內酯類(lèi)作為治療呼吸道感染的一線(xiàn)藥物導致所分離的PRSP對大環(huán)內酯類(lèi)的耐藥率高達98%。由此可見(jiàn)治療PRSP或PISP引起的肺炎與其它上、下呼吸道感染，制定合理治療方案十分重要。我國目前PRSP的發(fā)生率僅2.5%～5%，青霉素G中介株發(fā)生率為13.1%～20%，一般PISP感染仍可用青霉素治療，劑量應比常用量適當增加。治療PRSP/PISP引起的呼吸道感染可選用阿莫西林/克拉維酸，但阿莫西林的劑量應適當提高，可選用阿莫西林/克拉維酸以500mg/125mg(675mg)的配比方案治療，必要時(shí)可根據敏感試驗結果選用頭孢曲松或頭孢噻肟，也可聯(lián)合對陽(yáng)性菌作用較強氟喹諾酮類(lèi)。新型抗生素Telithromycin(HMR 3647)、鏈陽(yáng)霉素(Streptogramin)等都有較強抗陽(yáng)性球菌作用，也可選用。