艾滋病患者機會(huì )感染的微生物學(xué)檢測及防護

據WHO統計至1999年底全球共有3 360萬(wàn)人患艾滋病(HIV)或HIV攜帶者［1］。由于HIV進(jìn)入人體后進(jìn)行復制，廣泛侵犯各種免疫功能細胞如CD4 T細胞、 單核巨噬細胞、CD8 T細胞而導致整體免疫功能極度下降，因而反復感染是艾滋病患者的主要特點(diǎn)。臨床細菌室的檢測有助于已感染艾滋病病毒的窗口期患者的早期診斷，是切斷傳播途徑，延長(cháng)已感染人群生命，降低發(fā)病率的重要措施。

 

　　一、艾滋病機會(huì )感染的主要微生物［2］

　　1.艾滋病患者的真菌感染：(1)食管白色念珠菌感染是艾滋病患者重要的感染指癥，已被世界衛生組織及美國疾病控制中心列為確診的指標之一［2］。 口腔白色念珠菌感染病雖然未列入確診指標，但幾乎所有關(guān)于艾滋病的文獻都把白色念珠菌病列為艾滋病的臨床癥狀之一［2］。有關(guān)艾滋病患者伴有白色念珠菌病的流行病資料見(jiàn)表1。(2)馬爾尼菲青霉菌：主要流行于東南亞一帶，主要侵犯免疫受損或免疫低下的人群，HIV患者由于免疫力極度低下，是該菌的易感人群。侵犯于肺部或局部感染，臨床表現與感染隱球菌、組織胞漿菌和肺結核癥狀相類(lèi)似。病原菌已從血液、骨髓、皮膚、肺部、粘膜、淋巴結、尿、便、腦脊液及各種內臟器官中分離出。其中骨髓、皮膚和血液是分離馬爾尼菲青霉菌的最好標本。(3)其他真菌感染：艾滋病患者�？捎善渌�真菌引起機會(huì )感染，如組織胞漿菌、 隱球菌、地絲菌屬、毛霉菌及黃曲霉菌。這些真菌感染常被列為艾滋病的診斷標準之一。

 

表1　艾滋病感染者口腔白色念珠菌病發(fā)生率

　　2.艾滋病患者的病毒感染：各種病毒感染常首先出現在艾滋病患者的機會(huì )感染中，如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒和人類(lèi)乳頭狀瘤病毒感染。 在艾滋病患者中復發(fā)性口腔及生殖器單純皰疹病毒感染的發(fā)病率為5%～13%�；颊甙l(fā)生帶狀皰疹感染后有23％在2年內發(fā)生艾滋病，46％在4年內發(fā)展成艾滋�。�2］。人類(lèi)乳頭狀瘤病毒7型、13型、18型發(fā)現于不同的艾滋病患者中，尤其7型是一般人群中很少見(jiàn)的。毛狀白斑常出現在艾滋病初期，文獻報道143例艾滋病患者中有43例發(fā)現毛狀白斑，3年后診斷為艾滋�。�2］。經(jīng)免疫組化和探針雜交證實(shí)其癥狀由EB病毒感染產(chǎn)生。

 

　　3.艾滋病患者的細菌感染：細菌感染主要包括伊氏放線(xiàn)菌、大腸埃希菌、克雷伯肺炎桿菌、鳥(niǎo)結核分枝桿菌等各種條件致病菌。鳥(niǎo)結核分枝桿菌是艾滋病患者中較常見(jiàn)的機會(huì )感染菌，癥狀表現為發(fā)熱、體重減輕和虛弱。局部表現為肉芽組織包繞的膿腫。

 

　　二、艾滋病患者機會(huì )感染的微生物檢測

 

　　1.白色念珠菌檢測：(1)采樣方法：因為念珠菌往往以菌絲形式侵入粘膜深處，所以用鈍的金屬刮刀或竹制刮片反復刮取損傷組織表面，采集刮屑于無(wú)菌管內送檢。(2)初步檢查和報告： 取部分標本做革蘭染色及直接與單克隆抗白色念珠菌的乳膠做凝集反應。30 s后即作出白色念珠菌的初步診斷報告。(3)用兩種確證試驗驗證初步報告結果，并在24～48 h內發(fā)出確證報告：因為如臨床癥狀指示有艾滋病的可能，細菌室發(fā)出一張白色念珠菌陽(yáng)性的初步報告的同時(shí)，臨床醫生需要盡早對病人制定處理意見(jiàn)，因此要求確證報告快速正確。

 

　　推薦方法1是用念珠菌顯色培養基作為分離培養，在24～48 h即可獲得初步鑒定結果。文獻報告，用顯色培養鑒定念珠菌與全自動(dòng)細菌鑒定系統VITEK-YBC卡的符合率可達95%以上，與傳統方法的符合率為90%～100%［3-5］。

 

　　推薦方法2是用全自動(dòng)細菌鑒定系統VITEK-YBC卡或API-20C系統或其他國際公認的標準方法作確證報告，操作方法按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(4)白色念珠菌的藥敏試驗：Etest藥敏方法：此方法是一種用于定量測定微生物敏感與耐藥的抗生素濃度梯度試條，是當前最新并被認可作為真菌藥敏檢測的方法［6］，測定方法見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。

 

　　ATB-FUNGUS真菌藥敏試驗：該方法采用半固體培養基檢測各類(lèi)真菌的耐藥性。有報道在6個(gè)獨立實(shí)驗室用半固體培養基測試藥物敏感試驗，結果與NCCLS推薦的微量稀釋法相比較，兩性霉素B和氟康唑符合率分別為99%和99%。用質(zhì)控菌株ATcc 22019 C.parapsilosis、ATcc 6258 C.krusei作對照，對氟康唑符合率為100%，總符合率96%［7］。

 

　　電容量測定方法：有人用Capacitance法測定51株從血液中分離獲得的白色念珠菌的敏感性，結果與NCCLS推薦的微量肉湯稀釋法比較，符合率為：兩性霉素B 98%、酮康唑92%、氟胞嘧啶84%。折點(diǎn)為：氟康唑8～64 μg/ml，氟胞嘧啶為4～32 μg/ml，其中發(fā)生2.8%的小錯誤［8］。

 

　　2.與HIV有關(guān)的病毒感染的檢測：當前臨床標本病毒檢測常用方法是酶聯(lián)免疫方法，部分實(shí)驗室也采用熒光標記方法或PCR方式，少數單位采用全自動(dòng)快速免疫診斷系統VIDAS鑒定。(1)全自動(dòng)免疫診斷系統-VIDAS測定原理［9］：VIDAS用酶聯(lián)免疫和免疫熒光相結合的原理，設計特制試條，并與設備自動(dòng)化相匹配，儀器操作除加樣外，全部自動(dòng)化。目前系統可測試的項目包括HIV 1+2、 HIV p24，巨細胞病毒IgG、單純皰疹病毒抗原等80余種。(2)VIDAS工作特點(diǎn)：快速：因為采用酶聯(lián)免疫和熒光相結合的方法學(xué)，具很高靈敏度和特異性。自動(dòng)化：使環(huán)境和操作者的手與標本接觸頻率降至最低。非批次操作：一次性試條，無(wú)須等待標本數，防止浪費。報告速度快：1～2.5 h，適合門(mén)急診患者需要。

 

　　3.HIV機會(huì )感染的細菌檢測：采用細菌檢驗全自動(dòng)化系統，如VITEK、MicroScan、ATB Expression等，這些系統在單個(gè)菌落獲得后鑒定的速度在4～24 h即可獲得報告［8］。

 

　　對非結核分枝桿菌(鳥(niǎo)結核分枝桿菌)檢測，目前尚未作為常規，但核酸探針?lè )椒ㄊ亲钣星巴镜姆椒▽W(xué)之一。采用單鏈特異DNA片段標記，識別標本中是否存在互補的特異性核酸序列。用雜交方法檢測待檢菌與探針的同源性。

 

　　三、艾滋病醫院感染防護

 

　　由于口腔科是艾滋病患者最有可能和機會(huì )最多進(jìn)入的部門(mén)，也是最易受染的區域。文獻報道，每年有13.5%的牙醫由于吸入治療患者時(shí)的氣溶膠，而引起身體不同部位的感染。因為艾滋病患者的唾液或血液中含有完整的艾滋病病毒，因此牙醫也是最易受到艾滋病感染的對象�？谇豢迫绻�消毒不適宜，將是交叉感染最嚴重的科室，為此做好口腔科的消毒工作十分必要。

 

　　對口腔科消毒劑選擇的建議：

 

　　1.有最好的殺菌效果：特別是對肝炎病毒和艾滋病病毒有快速的殺滅和滅活效果。由于在口腔診治時(shí)醫護人員的手直接接觸唾液和血液，患者中的HIV就有可能污染工作人員的手、器械等，從而引起醫源性感染。

 

　　2.對人體無(wú)毒：因為消毒劑與口腔粘膜皮膚直接接觸，而且口腔常有傷口，含毒物質(zhì)易進(jìn)入人體。

 

　　3.對器械無(wú)損害：口腔科器械昂貴，有腐蝕的消毒用品將大大縮短昂貴口腔器械的使用壽命。

 

　　4.無(wú)色素沉著(zhù)： 色素沉著(zhù)在患者口腔粘膜或舌苔會(huì )增加患者心理上的壓力并影響醫生的診斷。

 

　　5.無(wú)皂化感：皂化感使消毒部位滑潤，會(huì )給醫生操作帶來(lái)不便。

 

　　6.有持效作用：由于口腔科外環(huán)境被患者口腔的氣溶膠污染，而某些消毒用品需要不加蓋，如大量的鑷子罐等，如果不穩定的消毒液需一天多次更換，給工作帶來(lái)不便。

作者：張秀珍　宣天芝

單位：衛生部北京醫院檢驗科100730

　　參考文獻

　　1，石磊，石松俊. 全球幾種主要傳染病流行及研究動(dòng)態(tài).國外醫學(xué)流行病傳染病學(xué)分冊，2000，27：5-9.

　　2，欒文民，主編. 艾滋病的口腔表征及醫護人員的防護. 北京： 人民衛生出版社, 1999. 14-218.

　　3，張小衛,邵海楓,李珍大，等. 顯色法和YBC卡法鑒定酵母菌的比較.中華醫學(xué)檢驗雜志, 1999,22：302.

　　4，汪定成,張青,劉茂賢，等. 顯色培養基在臨床快速檢測念珠菌的應用.中華醫學(xué)檢驗雜志,1999.22：375.

　　5，Houang ET, Chu KC, Koehler AP, et al. Use of CHROM agar candida for genital specimens in the diagnostic laboratory. J Clin Path, 1997,50: 563-565.

　　6，張秀珍，主編. 當代細菌檢驗與臨床.北京.人民衛生出版社,1999,326-328.

　　7，Provine H, Hudley S. Preliminary evaluation of a semisolid agar antifungal susceptibility test for yeasts and molds. J Clin Microbiol, 2000,38:537-541.

　　8，Chang HC, Chang JJ, Huang AH, et al. Evaluation of a capacitance for method direct antifungal susceptibility testing of yeasts in positive blood cultures. J Clin Microbiol, 2000,38:971-976.

9，朱民漪，主編. 分析儀器手冊. 北京: 北京化工出版社,1997.1070-1073.