加強臨床微生物室在規范抗菌藥物應用中的作用

【摘要】  為了對我國抗菌藥物的使用實(shí)行規范化管理，指導醫師合理規范地使用抗菌藥物，提高細菌感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全，減少細菌耐藥性，作為臨床微生物實(shí)驗室，應做好規范臨床標本采集，確保標本質(zhì)量；建立微生物檢驗分級報告制度；規范操作，提高培養 陽(yáng)性率；積極采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測和鑒定工作；規范化使用NCCLS標準進(jìn)行抗菌藥物敏感試驗；應用先進(jìn)技術(shù)對 耐藥基因進(jìn)行檢測；加強微生物耐藥性的長(cháng)期監測；加強微生物實(shí)驗室與臨床的溝通和聯(lián)系等工作。

 

　　關(guān)鍵詞  微生物檢驗  耐藥性檢測  抗菌藥物  規范化

 

　　據調查顯示，我國抗菌藥物不合理使用的比例超過(guò)40％，每年有20萬(wàn)人死于藥物不良反應，其中40％死于抗菌藥物濫用。每年 約有3萬(wàn)名兒童因不恰當地使用了耳毒性藥物而造成耳聾。同時(shí)，抗菌藥物的濫用還導致藥物資源的巨大浪費。面對抗菌藥物的濫用對人類(lèi)健康帶來(lái)的巨大危害，WHO于2000年發(fā)布了“遏制抗微生物藥品耐藥性全球戰略”。我國已于2004年8月由國家衛生部等單 位發(fā)布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，這對于抗菌藥物的使用實(shí)行規范化管理、指導醫師合理規范地使用抗菌藥物、提高細菌感染的抗菌治療水平、保障患者用藥安全、減少細菌耐藥性等都十分必要和緊迫。指導原則明確規定“診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥 物”，“盡早查明感染病原，根據病原種類(lèi)及細菌耐藥敏感試驗結果選用抗菌藥物”［1］，這就要求醫院微生物實(shí)驗室，充分發(fā)揮自身 專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，做好以下工作。

 

　　1  臨床微生物標本的規范化采集

 

　　各種感染性疾病均有其特定的病原微生物，對病原的檢出是確診感染性疾病的主要依據，加強病原微生物檢測，提高檢出率，對合理規范抗生素的應用具有積極重要的作用， 正確的采取、處理與運送用于細菌培養的標本是臨床細菌檢驗成功的關(guān)鍵。標本采取與處理的規范化是準確、及時(shí)地向臨床提供重要的臨床感染信息的基礎，而標本采取與處理不符合要求,則細菌培養的結果毫無(wú)意義。如標本采取或處理不當,造成污染，甚至使檢驗結果給 臨床以誤導，延誤對患者的正確治療，將造成嚴重后果。如今,全面的檢驗保證系統更加重視分析前與分析后的因素對檢驗質(zhì)量的影響，微生物檢驗分析前質(zhì)量控制的主要內容之一，即是對標本采集的規范化�，F在，對血、痰、尿、大便、胸腹水及分泌物進(jìn)行微生物培養的 標本采集方案（討論稿）已經(jīng)出臺，可在實(shí)際工作中加以應用。

 

　　2  加強病原微生物的檢驗

 

　　2.1  建立微生物檢驗分級報告制度  病原微生物檢驗的目的就是幫助臨床醫師明確感染原并采取合理有效的措施治愈病人，而現在的微生物檢驗過(guò)分強調檢驗結果的準確性，而忽視在臨床中的應用，現在從標本采集到給臨床以明確的檢驗結果（病原學(xué)診斷和抗生素敏感試驗）往往需要2～3天，有時(shí)需要更長(cháng) 的時(shí)間，而此時(shí)病人的病情可能已發(fā)生了變化，檢驗報告對于病人而言已失去了相應的價(jià)值。為了讓臨床醫師及時(shí)地了解病原學(xué)檢驗情況，應建立微生物檢驗分級報告制度，如可根據情況先報告涂片染色結果，再依次報告培養、鑒定或藥敏結果以及ESBLs的初篩、確認結果［2］。在微生物檢驗中，用傳統的檢驗方法，即革蘭染色標本及光學(xué)顯微鏡檢查，對細菌、放線(xiàn)菌和真菌進(jìn)行觀(guān)察，并對于選用哪一類(lèi)抗菌藥物有初步指導意義�？顾崛旧珜﹁b別分枝桿菌屬有相當高的價(jià)值。對一些特殊結構，如莢膜、芽孢、鞭毛、異染顆粒等進(jìn)行特 殊染色，負染色法用以觀(guān)察新型隱球菌及某些細菌的莢膜，暗視野顯微鏡技術(shù)和相差顯微鏡技術(shù)用于不染色的活體形態(tài)或某些結果（如鞭毛）的觀(guān)察，熒光顯微鏡用于直接觀(guān)察某些病原菌，結合熒光免疫技術(shù)檢查有關(guān)抗原，可快速鑒定鏈球菌屬、葡萄球菌屬、致病性大腸桿 菌等多種細菌。臨床標本（如腦脊液、咽拭涂片、痰、尿、糞、膿液等）進(jìn)行直接涂片檢查，對快速診斷或提示某些感染有實(shí)用價(jià)值，應作為臨床微生物實(shí)驗室檢驗常規步驟開(kāi)展。

 

　　2.2  規范操作，提高培養陽(yáng)性率  病原菌的培養檢出，對于感染的確診，抗菌藥物的選用和治療效果均有重要意義。臨床血液標本除常規培養外，最好能同時(shí)接種L型細菌 培養基，以檢測可能存在的L型細菌。如結合臨床考慮有特殊病原的可能時(shí)（如厭氧菌、結核桿菌、真菌等），應采用特殊培養基，以提高陽(yáng)性率。抽血時(shí)如病人已接受抗菌藥物治療，可在培養基內加入一種陰離子抗凝劑或采用一種抗生素吸附樹(shù)脂裝置，痰標本最好接種3 種培養基，即血瓊脂培養基、巧克力瓊脂培養基、麥康凱瓊脂培養基(中國藍培養基)。腹瀉病人糞便中腸道病原微生物的檢測，根據世 界衛生組織(WHO)腹瀉病綱要和我國衛生部臨床檢驗中心有關(guān)操作規程要求,并嚴格按細菌分離培養操作規程進(jìn)行各種病原微生物的鑒定，收到標本應立即接種選擇性培養基。根據病史和臨床特點(diǎn)如疑有葡萄球菌屬、霍亂弧菌、副溶血弧菌、彎曲桿菌屬、產(chǎn)毒或侵襲大 腸桿菌時(shí)，應采用特殊培養基進(jìn)一步培養。

 

　　2.3  采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測和鑒定工作  近年來(lái)，病原菌的檢測已向標準化、微量化和快速簡(jiǎn)便等方面發(fā)展，隨著(zhù)現代分析技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，氣相色譜、高效液相、單克隆抗體、核酸雜交、PCR擴增等技術(shù)，已用于病原微生物的快速檢測和鑒定，并已取得了相當的效果。

 

　　3  加強病原微生物耐藥性檢測

 

　　3.1  規范化使用NCCLS標準進(jìn)行抗生素藥物敏感試驗  準確的藥物敏感試驗對于臨床選擇適當的抗菌藥物非常關(guān)鍵，衛生部規定我國抗生素藥物敏感試驗應當遵循NCCLS文件進(jìn)行，隨著(zhù)細 菌對抗生素耐藥性的增加、新藥的出現、人們對抗生素藥理學(xué)的不斷深入認識以及藥敏試驗方法的不斷拓展，NCCLS文件也在不斷更 新，同時(shí)對慣用的K-B法的適用范圍、局限性、影響因素、質(zhì)量控制等要有足夠的認識，做到抗菌藥物敏感試驗的規范化［3］。

 

　　3.2  耐藥性基因檢測的應用  隨著(zhù)微生物耐藥性的遺傳機制的不斷深入研究，許多用于檢測抗菌藥物耐藥性的基因檢測方法得以發(fā)展并在臨床實(shí)驗室應用，耐藥性基因檢測能早期指導臨床醫師治療用藥，準確判斷MIC折點(diǎn)，用于細菌耐藥性的流行病學(xué)研究，快速鑒定慢生長(cháng)細菌的耐藥性，對一些不能培養或不易培養的微生物耐藥性鑒定尤為重要。主要有DNA探針?lè )椒ê蚉CR方法，但實(shí)際應用主要以PCR方法為主，具體有PCR 擴增試驗、PCR限制性片斷長(cháng)度多態(tài)性（PCR－RFLP）分析、PCR單鏈構象多態(tài)性（PCR-SSCP）分析、PCR線(xiàn)性探 針（PCR-LIPA）分析、生物芯片分析、自動(dòng)DNA序列測定分析等方法。這些分析方法可以用于氨基糖苷類(lèi)耐藥基因、β－內酰胺藥物耐藥基因、氯霉素耐藥基因、大環(huán)內酯類(lèi)耐藥基因、喹諾酮耐藥基因等的檢測。值得注意的是，檢出細菌某種耐藥性基因，并不表 明該細菌一定對這種藥不敏感，因為該細菌的這種耐藥基因不一定得到表達。

 

　　3.3  加強微生物耐藥性的長(cháng)期監測  臨床微生物室的另一項重要任務(wù)就是實(shí)施長(cháng)期的、區域性的耐藥監測計劃，現在很多微生物實(shí)驗室都已實(shí)行了自動(dòng)化分析和WHONET 軟件的應用，通過(guò)計算機分析，我們可以發(fā)現本醫院、本地區的抗生素耐藥特點(diǎn)和耐藥趨勢，鑒別醫院內耐藥株的暴發(fā)流行和發(fā)現一些耐藥機制的特征，并可與國內耐藥監測網(wǎng)進(jìn)行合作與溝通，這對于指導臨床經(jīng)驗用藥，制定適合本地區抗生素使用策略有著(zhù)重要意義。

 

　　4  加強微生物實(shí)驗室與臨床的聯(lián)系

 

　　微生物實(shí)驗室發(fā)出的檢驗報告，究竟在臨床上發(fā)揮的作用如何，需要微生物實(shí)驗室繼續追蹤服務(wù)。當前，微生物檢驗技術(shù)及基本知識、細菌耐藥性研究進(jìn)展日新月異，微生物實(shí)驗室工作人員除了加強自身學(xué)習外，還應積極主動(dòng)地宣傳病原學(xué)和細菌耐藥性方面的新進(jìn)展， 協(xié)助臨床醫師理解微生物檢測和耐藥性監測結果的意義，同時(shí)聽(tīng)取臨床醫師對微生物實(shí)驗室的意見(jiàn)和建議，最大限度地發(fā)揮微生物實(shí)驗室在抗菌藥物規范化使用中的作用。

 

　　總之，以病原學(xué)監測為基礎，根據微生物實(shí)驗室的試驗確定的病原菌種類(lèi)和病原菌對抗菌藥物敏感性應用抗菌藥物，是要推動(dòng)合理使用抗菌藥物、規范醫療機構和醫務(wù)人員用藥行為的重要環(huán)節。作為臨床微生物實(shí)驗室，規范臨床標本采集，確保標本質(zhì)量；建立微生物檢 驗分級報告制度；規范操作，提高培養陽(yáng)性率；積極采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測和鑒定工作；規范化使用NCCLS標準進(jìn) 行抗生素藥物敏感試驗；應用先進(jìn)技術(shù)對耐藥基因進(jìn)行檢測；加強微生物耐藥性的長(cháng)期監測；加強微生物實(shí)驗室與臨床的溝通和聯(lián)系，就能充分發(fā)揮微生物實(shí)驗室在抗菌藥物規范化使用中的作用。

作者：黃山 鄧小林 許健  作者單位： 550002 貴州貴陽(yáng)貴州省臨床檢驗中心

 

　　參考文獻

　　1  夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則.北京：中國中醫藥出版社，2004，1-8.

　　2  王輝，陳民均.加強臨床微生物實(shí)驗室在感染性疾病診治中的作用.中華檢驗醫學(xué)雜志，2005，28：2-4.

　　3  周貴民，張軍民.我國細菌耐藥性監測應注意的幾個(gè)問(wèn)題.中華檢驗醫學(xué)雜志，2004，27：5－6.