重癥監護室銅綠假單胞桿菌藥物敏感性研究

關(guān)鍵詞  銅綠假單胞桿菌；耐藥性；抗生素；重癥監護室；醫院感染

 

    銅綠假單胞桿菌是醫院感染的常見(jiàn)的致病菌，為條件致病菌，可導致免疫功能不全患者引起醫源性的尿路感染及醫院內獲得性肺炎，尤其在重癥監護病房。銅綠假單胞桿菌（特別是多重耐藥菌株）引起的感染在重癥監護病房大規模流行也時(shí)有發(fā)生［1，2］。因該菌對多種類(lèi)型的抗生素表現出固有耐藥性及其接觸抗生素后易產(chǎn)生耐藥，使臨床治療過(guò)程中選擇抗生素帶來(lái)極大麻煩。為了解我院重癥監護室銅綠假單胞桿菌的耐藥情況，我們對2003年12月―2005年9月重癥監護病房分離的160例銅綠假單胞桿菌進(jìn)行耐藥性分析，以便為臨床應用抗生素提供參考依據�，F介紹如下。

 

　　1  資料與方法

 

　　1.1  菌株來(lái)源  160例銅綠假單胞桿菌標本均來(lái)自我院重癥監護病房，其中痰128例，尿液25例，分泌物6例，血1例。

 

　　1.2  抗生素紙片  除亞胺培南為英國OXODI公司外其余均購自北京天壇生物藥品公司。

 

　　1.3  培養基  采用M-H培養基。

 

　　1.4  方法

 

　　1.4.1  菌種鑒定方法  標本種于血平板，35℃培養24h，按《全國臨床檢驗操作規程》要求進(jìn)行鑒定，主要特征有：革蘭陰性桿菌，大部分有綠色素，粘液型菌落，β溶血，OE+，氧化分解葡萄糖等。

 

　　1.4.2  藥敏試驗  運用紙片瓊脂擴散K-B法，以銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希氏菌ATCC25922進(jìn)行質(zhì)量控制，按美國國家臨床試驗室標準委員會(huì )(NCCLS)判斷結果，作出敏感（S）耐藥（R）中介（I）的判斷。

 

　　2  結果

 

　　藥物敏感結果見(jiàn)表1。

 

　　表1  160例銅綠假單胞桿菌對12種抗生素藥敏情況（略）

 

　　從表1可以看出比較敏感藥物亞胺培南75.4％，阿米卡星74.2％，頭孢哌酮/舒巴坦72.4％，環(huán)丙沙星70.4％，頭孢他啶69.2％。耐藥最嚴重的是派拉西林56.9％，頭孢曲松61.7％，頭孢噻肟75％，羧芐西林100％，氨芐西林100％。

 

　　3  討論

 

　　銅綠假單胞桿菌耐藥機制復雜，主要有［3］：①PA的外膜通透性較低，是因為PA外膜由微孔蛋白孔道組成，僅允許分子量小的糖類(lèi)擴散。藥物成分不易進(jìn)入菌體，故對多種結構的抗菌藥物高度耐藥。外膜蛋白D2缺失是亞胺培南耐藥的原因。②PA外膜存在著(zhù)獨特的藥物主動(dòng)外排系統，可以排出不同種類(lèi)抗生素，從而使藥物不能發(fā)揮作用而產(chǎn)生耐藥現象。③β-內酰胺酶的產(chǎn)生包括ESBLs、質(zhì)粒介導的AmpC酶、碳青酶烯酶等來(lái)破壞β-內酰胺類(lèi)抗生素。④氨基糖苷類(lèi)純化酶的產(chǎn)生使此類(lèi)抗生素失去作用。⑤生物被膜保護。重癥監護室醫院感染及不合理用藥增加了重癥監護患者銅綠假單胞桿菌感染機會(huì )。銅綠假單胞桿菌在健康人糞便中可以檢測到，屬過(guò)路菌，不會(huì )致�。�4］。但是由于重癥監護室患者其病情的特殊性，譬如使用呼吸機、霧化器、吸引器、氣管插管等是重癥監護患者常見(jiàn)的醫療措施，醫護人員診療過(guò)程中如果操作不當或者是消毒不徹底，包括重癥監護病房空氣消毒工作不及時(shí)等這些外源性感染（也叫交叉感染）因素均可導致重癥監護患者感染銅綠假單胞桿菌。內源性感染(也叫自身感染)因素方面，重癥監護患者往往免疫力較低，往往容易導致銅綠假單胞桿菌的機會(huì )性感染。據報道［4］目前內源性感染約占醫院感染的70％。因此醫院感染工作的不到位增加了銅綠假單胞桿菌的感染，增加了耐藥幾率。本組藥敏結果顯示頭孢曲松、頭孢噻肟、氨芐西林、羧芐西林耐藥嚴重，臨床醫生應慎用，亞胺培南最敏感，可能與其價(jià)格較貴，基層醫院使用率低也有一定關(guān)系，但有報道亞胺培南易致二重感染，耐藥菌和霉菌進(jìn)駐發(fā)生率高達3.2％和8.0％［5］，另外亞胺培南是一種強β-內酰胺酶誘生劑，有報道［6］亞胺培南與三代頭孢菌素聯(lián)合使用可誘導產(chǎn)生誘導酶。所以亞胺培南應作為治療混合感染的二線(xiàn)用藥。作為治療銅綠假單胞桿菌的三代頭孢中頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦保持較高敏感性可作為一線(xiàn)用藥，但應注意珍惜使用資源。環(huán)丙沙星 、阿米卡星敏感均在70％以上，它們可作為治療銅綠假單胞桿菌引起感染的選擇性藥物，現主張耐藥性低的β-內酰胺的第三代頭孢菌素與氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)藥聯(lián)用，耐藥率可降為1.3％［7］。值得注意的是氨曲南耐藥也較為嚴重可能與近年來(lái)使用較多有關(guān)。由于抗生素具有明顯的選擇壓力，合理應用抗生素則是對付銅綠假單胞桿菌等多重耐藥菌株的重要手段［8］。從本組藥敏結果不難看出最高敏感的亞胺培南僅75.4％，表明重癥監護室銅綠假單胞桿菌耐藥較為嚴重且表現為多重耐藥，所以根據銅綠假單胞桿菌的不同特性（產(chǎn)ESBLs、AmpC酶的不同等）合理使用抗生素治療，可降低該菌耐藥性。有文獻報道［9］，約20％的銅綠假單胞桿菌在單藥治療時(shí)發(fā)展為多重耐藥，因此認為早期經(jīng)驗治療時(shí)以聯(lián)合用藥更可靠，同時(shí)積極治療原發(fā)病為患者營(yíng)養支持，提高患者免疫功能，防止二重感染，對于臨床控制感染提高療效減少銅綠假單胞桿菌耐藥起到關(guān)鍵性作用�？傊�銅綠假單胞桿菌感染是臨床治療難點(diǎn)［10］，要減少銅綠假單胞桿菌感染的發(fā)生，提高重癥監護患者的救護質(zhì)量，首先要提高對醫院感染的認識，加強規范診療和護理操作每一個(gè)環(huán)節、嚴格無(wú)菌操作技術(shù)避免銅綠假單胞桿菌感染、尤其抗生素使用方面減少銅綠假單胞桿菌感染的發(fā)生。據報道銅綠假單胞桿菌耐藥問(wèn)題嚴重，且耐藥范圍廣，耐藥性發(fā)展快，與臨床不合理用藥密切相關(guān)［11］。從交叉感染和自身感染二方面把控制醫院感染發(fā)生，科學(xué)與合理使用抗生素、嚴格掌握抗菌藥物的適應證，杜絕因濫用抗生素而導致的銅綠假單胞桿菌感染。同時(shí)醫院領(lǐng)導要把醫院感染工作作為醫院管理的重點(diǎn)來(lái)抓，各醫院感染的職能科室要切實(shí)負起責任，加大監管力度，定期監測銅綠假單胞桿菌耐藥率以指導經(jīng)驗用藥�？刂漆t藥使用過(guò)程中的不正之風(fēng)。多方面著(zhù)手提升重癥監護患者救護質(zhì)量。針對目前重癥監護室的銅綠假單胞桿菌耐藥形勢嚴峻，合理用好抗生素成為每個(gè)醫務(wù)人員的責任，這就要求每個(gè)醫務(wù)工作者清醒認識到形勢的嚴峻性，珍惜有限的抗生素資源。治療時(shí)應嚴格對癥使用抗生素，及早控制并發(fā)癥，不要讓耐藥勢頭因不合理的用藥而繼續發(fā)展，愿我們從中吸取教訓，更好的為人民健康服務(wù)。

 

　　4  參考文獻

　�。�1］  Luzzaro F,Mantengoli E,Perilli M,et al.Dynamics of  a nosocomial outbreak of multidrug-resistant  pseudomonas aeruginosa  producing  the  PER-I extended-spectrum β-lactamase［J］.J Clin Microbiol,2001,39(5):1865 

　�。�2］  Tsakris A,Pournaras S,Woodford N,et al.Outbreak of infections caused by Pseudomonas aeruginosa producing VIM-I carbapenemase in Greece［J］.J Clin Microbiol,2000,3:1290 

　�。�3］  褚海青，李惠萍，何國鈞.銅綠假單胞菌的耐藥機制［J］.中國抗感染化療雜志，2003，3（1）：54-56 

　�。�4］  夏德發(fā)，楊衛華.內原性醫院感染發(fā)病研究［J］.中華醫院感染學(xué)雜志，2002，12（3）：238 

　�。�5］  王賢才.臨床藥物大典［M］.青島：青島出版社，1994：1133-1136 

　�。�6］  常東，蔣偉，施志國，等.產(chǎn)酶的革蘭氏陰性桿菌的抗生素的耐藥分析［J］.中華醫院感染學(xué)雜志，2000，10（1）：69 

　�。�7］  朱士俊.新編實(shí)用感染病學(xué)［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1994：85-91 

　�。�8］  周德清，繆競智.產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌醫院感染分子流行病學(xué)研究［J］.中華醫院感染學(xué)雜志，2000，10（1）：10

  �。�9］  瞿新海，古東東，斐蘭.長(cháng)期氣管切開(kāi)的老年患者醫院感染微生物檢測［J］.中華醫院感染學(xué)雜志，2001，11（3）：193-194

　�。�10］  王士勇，楊振軍.呼吸病區PA醫院感染的流行病學(xué)研究［J］.中華醫院感染病學(xué)雜志，1998，8（1）：9-11

　�。�11］  劉長(cháng)庭，王德龍，秦熒，等.不同年代氣管切開(kāi)患者銅綠假單胞菌對抗生素耐藥性分析［J］.中華醫院感染學(xué)雜志，2002，12（6）：339-341