重癥肺炎革蘭陰性菌的分布和耐藥性分析

摘要:目的 觀(guān)察本單位重癥肺炎革蘭陰性菌的分布，并對其耐藥性進(jìn)行分析，為臨床抗生素的選擇提供參考。 方法 對本單位2001年11月～2006年1月共113例重癥肺炎患者的痰標本進(jìn)行培養，并對所有革蘭陰性菌通過(guò)Etest法進(jìn)行ESBLs檢測。 結果 共檢測出革蘭陰性菌95株，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌占的比例最多，產(chǎn)ESBLs菌則以大腸埃希菌，腸桿菌屬和肺炎克雷伯菌居多，檢測出的菌株對亞胺培南，哌拉西林-三唑巴坦，頭孢吡肟耐藥性最低，產(chǎn)ESBLs菌則仍對亞胺培南最敏感。 結論 銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是本單位重癥肺炎的主要致病菌，以上亞胺培南等藥物是治療重癥肺炎較有效的藥物。2，應高度重視ESBLs的檢測和監控。

    

　　關(guān)鍵詞:重癥肺炎;革蘭陰性菌;ESBLs;耐藥性

    

　　隨著(zhù)抗生素不斷發(fā)展，使近年來(lái)肺炎的病死率有所下降，但抗生素在臨床廣泛使用甚至濫用，使病原體對抗生素的耐藥性不斷上升，往往造成感染難以控制，在重癥肺炎患者的治療上尤為突出。為此，我們對2001年11月～2006年1月在本單位住院的重癥肺炎患者的痰標本進(jìn)行培養，并對革蘭陰性菌的耐藥性進(jìn)行監測和分析，為臨床用藥提供借鑒。

　　1 對象與方法

    

　　1.1 對象 113例患者均符合2001年美國胸科學(xué)會(huì )（ATS）對重癥肺炎的診斷標準，男73例，女40例，年齡29～81歲，入院前所有患者均不同程度地使用過(guò)廣譜抗生素，62.4%的患者存在有慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，冠心病，腦血管意外等慢性基礎病，其中42例行氣管插管機械通氣，8例行氣管切開(kāi)術(shù)。

　　1.2 方法

    

　　1.2.1 標本來(lái)源 囑患者先行用清水漱口，指導其深咳出痰液置于無(wú)菌痰盒中立即送檢，氣管插管或氣管切開(kāi)的患者，則以無(wú)菌吸痰管從氣管內吸痰，低倍鏡視野下多核白細胞>25個(gè)，上皮細胞<10個(gè)的痰標本為合格標本。

    

　　1.2.2 細菌培養 將處理后的痰標本接種于血瓊脂培養基培養，18～24h后觀(guān)察菌落特征并染色。

    

　　1.2.3 藥物敏感性測定 多優(yōu)勢菌進(jìn)行分離鈍化和鑒定。菌種鑒定采用美國VITEK-32自動(dòng)微生物分析儀。用K-B紙片法對所分析的菌株進(jìn)行常用藥物的敏感性測定，質(zhì)控菌按衛生部統一標準。嚴格按美國國家臨床實(shí)驗委員會(huì )標準進(jìn)行操作和結果判斷，同時(shí)對革蘭陰性菌進(jìn)行ESBLs檢測。

　　2 結果

    

　　2.1 細菌分析 分離出127株細菌中，其中革蘭陰性菌95株，占74.8%，以銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌占的比例最多，培養出兩種菌株以上的則有42例，混合感染以?xún)煞N革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陰性菌合并真菌感染，產(chǎn)ES-BLs菌株則共17例，占17.9%。各種革蘭陰性菌的分布見(jiàn)表1。

表1 95株革蘭陰性菌菌株的種類(lèi)與分布（略）

   

　　2.2 主要分離菌株的耐藥情況 見(jiàn)表2。

   

　　3 討論

   

　　重癥肺炎患者因常伴有基礎疾病，往往預后不佳，死亡率高，而抗感染對其治療至關(guān)重要，本次研究發(fā)現，重癥肺炎的主要致病菌是革蘭陰性菌，占74.8%，其中銅綠假單胞菌位于首位，表2中可看到該菌除頭孢吡肟（25.0%），哌拉西林-三唑巴坦（27.8%），頭孢他啶（27.8%），亞胺培南（30.5%），環(huán)丙沙星（33.3%）以外，對其他各藥均耐藥嚴重，銅綠假單胞菌可通過(guò)多種機制產(chǎn)生耐藥，包括與酶的修飾作用，膜孔蛋白丟失，靶位改變以及反泵作用［1］ ，目前還認為此菌表面可產(chǎn)生生物被膜，而大環(huán)內酯類(lèi)藥物可抑制中的藻酸鹽的合成，從而使抗生素對銅綠假單胞菌的滲透力增強。而氟喹諾酮類(lèi)被認為是對生物被膜滲透性最佳的抗生素［2］ 。值得關(guān)注的是，銅綠假單胞菌可以長(cháng)期處于帶菌狀態(tài)，在對重癥肺炎的診治過(guò)程中，曾有2例氣管插管患者，氣管吸出痰標本以及肺灌洗液多次培養均為銅綠假單胞菌，但按照其藥敏實(shí)驗結果，規則使用抗銅綠假單胞菌藥物治療后，患者臨床癥狀無(wú)改善，復查痰培養仍為銅綠假單胞菌，故認為，即使患者多次培養均為銅綠假單胞菌，但治療者仍應結合患者的臨床情況、痰液的變化綜合判斷究竟此菌是帶菌狀態(tài)，還是感染狀態(tài)，這對降低銅綠假單胞菌對各種抗生素的耐藥率也有很大意義。

　　表2 主要分離菌株對抗菌藥物的耐藥（略）

　　鮑曼不動(dòng)桿菌共分離出16株，除亞胺培南和阿米卡星以外，對其他抗生素的耐藥率高達43.8%～93.8%，這與其耐藥機制復雜多變有關(guān)，此外，因此菌生命力極強容易造成感染爆發(fā)流行。治療上首選亞胺培南，必要時(shí)可聯(lián)用氨基糖甙類(lèi)藥物。而酶抑制劑舒巴坦對不動(dòng)桿菌有獨特的抗菌活性，故治療上可選用含舒巴坦的復合制劑。

   

　　本次研究發(fā)現，大腸埃希菌，腸桿菌屬，肺炎克雷伯菌的ESBLs的檢出率最高，分別是55.6%，40.0%和25.0%，對這三種細菌抗菌活性最高的是亞胺培南，哌拉西林—三唑巴坦和頭孢吡肟，對產(chǎn)ESBLs菌而言，不同的ESBLs對不同的三代頭孢菌素具有不同的活性，某些ESBLs能賦予細菌對所有B-內酰胺類(lèi)抗生素高水平的耐藥，而僅輕微提高耐藥性，而頭孢噻肟和頭孢他啶則是識別不同ESBLs的最佳底物［3］ 。至今為止，亞胺培南仍是作為治ESBLs菌的首選藥。

   

　　嗜麥芽窄食單胞菌也是重癥肺炎較常見(jiàn)的多重耐藥致病菌，本次監測，除對左氧氟沙星（33.3%）外，對其他抗生素均耐藥嚴重，因其外膜通透性低，且可誘導B-內酰胺類(lèi)L2、L1存在，所以對B-內酰胺類(lèi)抗生素，氨基糖甙類(lèi)，碳青霉烯類(lèi)均高度耐藥，故該菌的感染已成為臨床治療的難題，目前研究發(fā)現，復方磺胺甲惡唑和替卡西林-棒酸是治療嗜麥芽窄食單胞菌 感染最為有效的藥物。

   

近年來(lái)，因廣譜抗生素的廣泛使用，使革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的感染日益增加，這些致病菌的耐藥嚴重，則是重癥肺炎治療困難，死亡率高的主要原因之一。在重癥肺炎治療上，宜采用抗生素降階梯療法策略，抗菌譜應盡可能覆蓋所有致病菌，可經(jīng)驗性?xún)?yōu)先選用亞胺培南、哌拉西林—三唑巴坦和頭孢吡肟，加酶抑制劑的第三代頭孢菌素以及新喹諾酮類(lèi)，獲得細菌學(xué)結果后，再根據藥敏結果和臨床情況，改用針對性強的抗生素及降階梯治療。同時(shí)必須注意對ESBLs的檢測，加強監控和管理，防止ESBLs菌株的擴散和爆發(fā)流行。

  

作者：霍海燕，左六二，蕭淑華，郭蘇《中國熱帶醫學(xué)》

　　參考文獻:    

　�。�1］Jacoby GA，Archer GL.New mechanisms of bacterial resistancw to antimi-crobiol agents［J］.New Eng1J Med，1991，324:601～612.   

　�。�2］雷兆文.呼吸道的生物被膜病·慢性難治性肺部感染的關(guān)鍵環(huán)節［J］.國外醫學(xué)呼吸系統分冊，1997，17:187～189   

      ［3］Jocoby GA，Han P.Detection of extended spectrum B-lactamases in clini-cal isolates of Klebsiella pneumoiae and Escherichia coli［J］.J ClinMicrobi-ol，1996，34:908～911.