腹內感染162例的厭氧菌分離鑒定和藥敏分析

［摘要］  目的  探討212株厭氧菌在腹內感染中的分布情況，了解它們對10類(lèi)抗生素的敏感性。方法  采用多種選擇性培養基和厭氧手套箱法對162例腹內感染樣本進(jìn)行厭氧菌培養和鑒定。用布氏肉湯稀釋法進(jìn)行藥敏試驗。結果  162例標本檢測出92份厭氧菌培養陽(yáng)性，厭氧菌檢出率56.7%。共分離各種厭氧菌212株，平均每份陽(yáng)性標本2.2株，其中脆弱類(lèi)桿菌113株（53.3%），其次是各種消化鏈球菌和梭桿菌。甲硝唑能抑制各類(lèi)厭氧菌生長(cháng)，萬(wàn)古霉素對革蘭陽(yáng)性厭氧菌有效，克林霉素比林可霉素對厭氧菌生長(cháng)抑制作用強。結論  腹腔內感染屬于內源性感染，厭氧菌分離率高，常以脆弱類(lèi)桿菌為主。腹內感染常為多種細菌的混合感染，臨床上治療腹內感染采取聯(lián)合用藥，療效最好。

   

　�。坳P(guān)鍵詞］  腹內感染；細菌學(xué)；厭氧菌；藥敏試驗

    厭氧性細菌是一群在有氧條件下不能生長(cháng)，必須在無(wú)氧條件下才能生長(cháng)繁殖的細菌。絕大多數的厭氧菌均為體內正常菌群，廣泛存在于皮膚、口腔、上呼吸道、腸道及泌尿道黏膜上，因而容易引起這些部位的內源性感染，約60%的臨床感染有厭氧菌參與［1］，臨床上許多疑為感染而常規細菌檢驗陰性的病例，很可能是厭氧菌感染，這些厭氧菌感染發(fā)病率和死亡率均較高，治療方法又與需氧菌不同［2］。因此要提高臨床上對感染性疾病的診斷率，就必須加強對厭氧菌的檢驗�，F將我院2003~2005年對162例腹內感染病例標本進(jìn)行厭氧菌培養鑒定及藥物敏感結果報告如下。

　　1.1  菌株來(lái)源 

　　自2003年3月~2005年3月我院收治各類(lèi)腹內感染病人，其中普外科急性闌尾炎患者67例，腹內膿腫5例及各種原因引起的彌漫性腹膜炎32例，肝膽外科膽道感染64例，全部病例均在剖腹后，立即用無(wú)菌注射器抽取膿液、膽汁或炎性滲出液1~2 ml，排盡氣泡，把針頭插上無(wú)菌膠塞立即送檢。

　　1.2  細菌培養與鑒定

　　1.2.1  肉眼觀(guān)察 

　　每次接種前應觀(guān)察標本的性狀，如是否為膿性、帶血，有無(wú)黑色壞死組織或黑色分泌物，有無(wú)硫磺樣顆粒，是否有惡臭氣味等，并做原始記錄。

　　1.2.2  直接鏡檢

 

　　標本在接種前進(jìn)行涂片鏡檢，并做原始記錄。

　　1.2.3  所有標本接種培養基 

　　所有標本均同時(shí)接種1種非選擇性的培養基和3種選擇性培養基，各種培養基均以北京陸橋技術(shù)有限公司所生產(chǎn)的厭氧菌培養基為基礎，分別加入不同的抗生素和添加劑，構成不同的選擇性培養基。各種培養基添加成分及用途，見(jiàn)表1。另外接種1管增菌液（本室自制），與4種分離培養基一起放入厭氧箱，用厭氧手套箱法進(jìn)行厭氧培養，初步培養48 h后用放大鏡觀(guān)察平板上的菌落性狀，從各個(gè)平皿挑取不同的菌落，分純并做耐氧試驗。連續3次耐氧試驗證實(shí)為專(zhuān)性厭氧菌者，分別接種厭氧菌于微量生化管（購自北京陸橋技術(shù)有限公司）上，厭氧培養48 h后記錄生化反應結果。如初代培養48 h未見(jiàn)厭氧菌生長(cháng)，則把增菌液轉種BA后與原接種培養基一起繼續培養5~7天，仍無(wú)菌生長(cháng)定為陰性。同時(shí)對所有標本按常規進(jìn)行需氧菌的分離培養［3］。表1  各種厭氧菌選擇培養基添加成分及用途（略）

　　1.2.4  細菌鑒定 

　　可根據厭氧菌的菌體形態(tài)、染色反應、菌落性狀、溶血性、色素產(chǎn)生以及對某些抗生素的敏感性作出初步鑒定，根據不同的生化反應進(jìn)行定種［4］。

　　1.3  藥敏試驗

　　按Nccls標準，采用布氏肉湯稀釋法［5］，培養基由北京陸橋技術(shù)有限公司提供，并且脆弱類(lèi)桿菌ATCC25285作為稀釋法藥敏質(zhì)控。

　　2  結果

    涂片有菌者均培養出細菌。162份標本，細菌培養陰性146份，共分離各種細菌467株。其中厭氧菌培養陽(yáng)性92份，共分離厭氧菌212株，平均每份2.2株。其中脆弱類(lèi)桿菌113株，產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌17株，銳利類(lèi)桿菌4株，核梭桿菌1株，變形梭桿菌5株，死亡梭桿菌1株，狄氏擬桿菌4株，腐敗擬桿菌6株，傷肺擬桿菌3株，口腔纖毛菌3株，腹團擬桿菌2株，不解糖擬桿菌1株，黑色消化球菌1株，大消化鏈球菌18株，四聯(lián)消化鏈球菌3株，普氏消化鏈球菌7株，厭氧消化鏈球菌7株，產(chǎn)氣消化鏈球菌4株，雙歧桿菌4株，不解乳真桿菌1株，產(chǎn)氣莢膜桿菌6株，小韋榮氏桿菌1株。需氧菌培養陽(yáng)性141份，共分離需氧菌256株，平均每份1.9株。單純的需氧菌感染和單純的厭氧菌感染分別占陽(yáng)性標本的37%和3.4%，而需氧菌同厭氧菌的混合感染占陽(yáng)性標本的59.6%。各種疾病與細菌感染的關(guān)系，見(jiàn)表2。我們用甲硝唑、青霉素、克林霉素、林可霉素、頭孢替坦、頭孢噻肟、氯霉素、四環(huán)素、紅霉素、萬(wàn)古霉素等10種抗生素做厭氧菌藥敏。經(jīng)過(guò)統計學(xué)處理，我們對各種厭氧菌的藥敏結果分析，將幾種最常見(jiàn)、占多數的厭氧菌的藥敏結果報告，見(jiàn)表3。表2  腹內感染時(shí)各種疾病與細菌感染關(guān)系  例（略）表3  厭氧菌對抗生素的敏感性（略）注：S：敏感；R：耐藥；V：中介度

　　3.1  厭氧菌的檢出率

　　臨床標本中厭氧菌的初代培養比較困難，不僅要有一個(gè)與人體內感染部位相似的無(wú)菌環(huán)境，而且還要選擇適當的培養基。隨著(zhù)實(shí)驗室培養厭氧菌的技術(shù)的顯著(zhù)改進(jìn)，檢出率不斷提高。70年代用Gas Pak法培養，陽(yáng)性率為26%。何亮家［6］用抽氣換氣法培養，陽(yáng)性率為54%。根據中山醫院的資料，厭氧菌在腹部感染中檢出率為60.67%，在闌尾膿腫、闌尾切除術(shù)后切口化膿中占70.58%。我們采用多種選擇性培養基和厭氧手套箱法，陽(yáng)性率為56.7%。但本組中膽道感染陽(yáng)性率為32.9%，是因為膽汁對除脆弱樣擬桿菌以外的大部分厭氧菌有抑制作用，故膽道感染時(shí)厭氧菌檢出率較低。我們在急性闌尾炎標本中的檢測出的厭氧菌陽(yáng)性率達到81.9%。從本實(shí)驗結果來(lái)看，可以分離出幾乎所有厭氧菌，包括梭桿菌、真桿菌、韋榮氏球菌等對氧較敏感的細菌，說(shuō)明用多種選擇性培養基和厭氧手套箱培養厭氧菌的方法是比較理想的方法。

3.2  注意事項 

　　為提高厭氧菌陽(yáng)性率，我們認為應注意以下幾點(diǎn)：（1）標本從采集到運送過(guò)程中，絕對不能被正常菌群所污染，應盡量避免接觸空氣，標本收到后立即接種，本實(shí)驗室所有標本從采集到接種完畢，時(shí)間均在30 min之內，即使夜間急診手術(shù)也是同樣如此，并且接種都應盡可能在手套箱中接種，這對提高陽(yáng)性率至關(guān)重要。（2）培養前所有標本都應直接涂片和染色鏡檢。這一步驟對該標本應該選擇何種培養基和培養條件有指導意義。（3）培養基應盡量用新鮮配制的，當然工作時(shí)不可能隨時(shí)去配制培養基，但至少5天要配制一次。非新鮮培養基使用時(shí)要預還原24 h以上。（4）接種增菌培養基。當分離培養基無(wú)細菌生長(cháng)時(shí)，要轉種增菌液，本室就有7次這樣的標本，經(jīng)增菌液轉種后才長(cháng)出厭氧菌。（5）充入氣體比例很關(guān)鍵，為80% N2 10%H2和10%CO2，特別是CO2含量。因CO2對某些厭氧菌的始動(dòng)生長(cháng)十分重要。

    腹腔內感染的細菌學(xué)：正常腸道含有大量厭氧菌，腹腔內感染常伴有腸內容物的污染。本實(shí)驗室結果表明，腹內感染的病原菌均為消化道內的正常菌群，屬于內源性感染，這是腹內感染的第一個(gè)細菌學(xué)特點(diǎn)。其中需氧菌主要是大腸桿菌、克雷伯菌屬、綠膿桿菌等。革蘭陰性桿菌和腸球菌等革蘭陽(yáng)性球菌［7］。厭氧菌主要是各種擬桿菌（124株）和消化鏈球菌（140株）。擬桿菌中以脆弱桿菌為主，占91.2%，與國內外文獻報告脆弱擬桿菌最多見(jiàn)相符。

    在細菌培養陽(yáng)性的146份標本中，有126份（86.3%）分離出2株以上細菌，最多者每份8株，平均每份3.4株，這是腹內感染的第二個(gè)細菌學(xué)特點(diǎn)，即多種細菌的混合感染，其中包括單純的需氧菌感染54份（33.3%），單純厭氧菌感染5份（3.1%），需氧菌同厭氧菌混合感染87份（53.7%）。在混合感染中，需氧菌與厭氧菌起協(xié)同作用，需氧菌消耗組織中的氧，降低局部氧化還原電勢（Eh），并合成維生素K等厭氧菌必需的生長(cháng)因子，而厭氧菌的莢膜和毒性酶則可保護需氧菌免遭白細胞的吞噬并有利于細菌在組織間的擴散。

    具有腐敗惡臭的膿液是厭氧菌感染的特征，這已被很多學(xué)者證實(shí)［8］。我們在實(shí)驗中也發(fā)現，標本如有惡臭，厭氧菌的可能性較大，如培養基上有厭氧菌生長(cháng)，在開(kāi)厭氧箱時(shí)都有惡臭的氣體溢出；如無(wú)厭氧菌生長(cháng)，即使幾種兼性厭氧菌混合生長(cháng)，也不會(huì )產(chǎn)生惡臭氣體，這也可作為初步判斷有無(wú)厭氧菌生長(cháng)的指標之一。

　　3.3  厭氧菌的藥敏特征 

近10年來(lái)，厭氧菌的耐藥性不斷增高，厭氧菌耐藥機制的形成主要是產(chǎn)酶；細胞壁通透性改變，使抗生素不能穿透細胞壁，或降低抗生素攝��；使抗生素外排；線(xiàn)粒體變和耐藥基因傳遞等幾種類(lèi)型。我們實(shí)驗室的藥敏結果，幾乎所有厭氧菌對甲硝唑比較敏感，因厭氧菌的低氧化還原勢能還原甲硝唑的硝基，產(chǎn)生細胞毒物質(zhì)，抑制細菌DNA的合成，促使細胞死亡�？肆置顾貏t比林可霉素抗厭氧菌作用更好一些，但對大腸桿菌和兼性革蘭陰性菌無(wú)效。厭氧菌對四環(huán)素、紅霉素和氯霉素的敏感性有差異，氯霉素幾乎對所有的厭氧菌包括脆弱類(lèi)桿菌在內均有效，頭孢噻肟比頭孢替坦對厭氧菌抗菌作用好很多，故第三代頭孢素對厭氧菌更有效。萬(wàn)古霉素則對革蘭陽(yáng)性厭氧菌有效，對革蘭陰性菌則效果不理想。腹腔內厭氧菌感染常見(jiàn)致病菌為脆弱類(lèi)桿菌和厭氧球菌，常與需氧菌混合感染。而對厭氧菌敏感的藥物對需氧菌可能無(wú)效，故要對混合感染的厭氧菌和需氧菌分別做藥敏試驗，根據藥敏結果臨床上采取聯(lián)合用藥對治療腹內感染效果比較理想。

 

作者：朱子平《中華現代中西醫雜志》

　　1  俞樹(shù)榮.微生物學(xué)和微生物學(xué)檢測.北京：人民衛生出版社，1966，222-225.

　　2  周貴民.厭氧菌血培養是值得重視的問(wèn)題.中華醫學(xué)檢驗雜志，2005，28：979-980.

　　3  葉應嫵.全國臨床檢驗操作規程.江蘇：東南大學(xué)出版社，1992，365-441.

　　4  Sutter VL.Wadsworth anaerobic bacteriology manual，3rd ed.London：the C.V.Mosby Company，1980，11-66.

　　5  National committee for clinical laboratory standards.Methods for dilution antimierobiol susceptibility tests for bacteria that grow aerobically，2nd ed.Approved standard.M7-A2.National Committee for clinical Laboratory standards.Viuanova Pa，1990，10.

　　6  何亮家.腹部厭氧菌感染的初步研究.中華外科雜志，1982，20：33.

　　7  張繼民.腹內感染的細菌學(xué)研究.中國微生態(tài)學(xué)雜志，1989，1：72.

　　8  Lorber B，Swenson RM.The bacteriology of imtraabdominal imfections.Surg Clin Nor Am，1975，55：1349.