產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌醫院感染臨床危險因素分析

肺炎克雷伯菌是臨床常見(jiàn)致病菌，其產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)株，由于對三代頭孢等多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性［１］，常導致嚴重的醫院感染，使抗感染治療相當困難。研究產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的臨床特點(diǎn)和危險因素，是早期預防醫院感染的關(guān)鍵。作者對一組呼吸系統感染產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌病例作一分析，結果報告如下。

　　1.1  對象  

　　2003年1月至2005年12月，在本院住院治療的患者，醫院感染肺炎由產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌引起41例作為病例組，非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌引起59例作為對照組。醫院感染肺炎診斷標準按文獻相關(guān)標準［1，2］，主要條件為咳嗽、咳痰，雙側或單側肺有濕�∫艋蜻翟\濁音，肺部X線(xiàn)胸片顯示新的或進(jìn)展性滲出病灶，次要條件有發(fā)熱(體溫≥38℃)，周?chē)�血白細�?WBC)≥10×109/L，深部痰細菌培養陽(yáng)性。

　　1.2  方法 

　　(1)流行病學(xué)調查：用統一表格，內容包括年齡、性別、住院時(shí)間、基礎疾病、侵襲性治療(氣管切開(kāi)或插管、留置導尿管、引流管、鼻飼管)、抗菌素使用等項目；住院時(shí)間為入院至分離鑒定出菌株的時(shí)間；抗菌素使用為分離鑒定出肺炎克雷伯菌株時(shí)的前15d情況。(2)標本采集：清晨嗽口后用力咳痰，立即送檢，連續2～3d，或經(jīng)吸痰管或氣管插管吸引，或用防污染毛刷刷取痰液。合格標本為痰涂片鏡檢鱗狀上皮細胞＜10個(gè)／低倍鏡視野和白細胞＞25個(gè)／低倍鏡視野或鱗狀上皮細胞∶白細胞≤1∶2.5。(3)細菌鑒定、藥敏及ESBLs檢測：根據《全國臨床檢驗操作規程》進(jìn)行細菌學(xué)培養，采用英國先德熒光快速微生物鑒定/藥敏分析系統，鑒定細菌及藥敏試驗用金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853及糞腸球菌ATCC33186進(jìn)行質(zhì)控；ESBLs菌株的確證試驗根據美國臨床實(shí)驗室標準化委員會(huì )（NCCLS）規定,采用抗菌藥物頭孢噻肟/克拉維酸（30μg/10μg）與頭孢噻肟抑菌圈直徑差值、頭孢他啶/克拉維酸（30/10μg）與頭孢他啶抑菌圈差值來(lái)判斷,當二種抗菌素中任何一種加克拉維酸后抑菌圈直徑與不加克拉維酸的抑菌圈相比，增大值≥5mm時(shí)，判定為ESBLs陽(yáng)性。用肺炎克雷伯菌ATCC700603進(jìn)行質(zhì)控。

　　1.3  統計學(xué)分析 

　　應用SPSS 11.5軟件包。單因素分析用卡方檢驗較明顯的因素行多因素非條件Logistic回歸分析。

　　2.1  產(chǎn)ESBLs株與非產(chǎn)ESBLs株藥敏結果比較  

　　見(jiàn)表1。表1  產(chǎn)ESBLs株與非產(chǎn)ESBLs株耐藥率比較（略）

　　2.2  引起醫院感染單因素分析  

　　病例組與對照組比較，性別、年齡差異無(wú)顯著(zhù)性，住院時(shí)間及ICU入住時(shí)間病例組均有顯著(zhù)性(Ｐ＜0.05)；基礎疾病方面兩組差異無(wú)顯著(zhù)性；侵襲性操作中機械通氣和內窺鏡，兩組差異無(wú)顯著(zhù)性，氣管插管(或切開(kāi))、留置導尿，病例組高于對照組(P＜0.01)；抗菌藥物因素中，頭孢噻肟致醫院感染，病例組明顯高于對照組(P＜0.01)，其余如二代頭孢、頭孢他啶、頭孢噻肟以外的三代頭孢、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)，兩組差異無(wú)顯著(zhù)性。

2.3  多因素非條件logistic回歸分析  

　　在單因素分析的基礎上，選擇P＜0.05的變量,進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，結果顯示頭孢噻肟的使用（OR=21.52；95% CI為15.22-302.07；P＜0.001）是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌醫院感染肺炎的獨立危險因素。

    ESBLs是革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內酰胺酶的一種，主要由質(zhì)粒傳導，底物包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南等，分為T(mén)EM、SHV、CTX-M、OXA等類(lèi)型，我國主要為CTX-M型，主要與我國頭孢噻肟的用量多于其它三代頭孢菌素有關(guān)［4］。

    本研究的41株產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對13種抗菌素的耐藥率，均高于非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌，并呈多重耐藥現象，即除對β-內酰胺類(lèi)抗菌素耐藥外，對氨基糖苷類(lèi)耐藥性也較強，如慶大霉素(73.17%)、阿米卡星(58.54%)，故治療產(chǎn)ESBLs菌嚴重感染，應首選碳青霉烯類(lèi)抗菌素。通過(guò)單因素分析和多因素非條件logistic回歸分析，顯示三代頭孢菌素的用量增加，提高了產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌醫院感染的發(fā)生概率，與文獻一致［5］，但國外報導，頭孢他啶的消耗量與產(chǎn)ESBLs菌的爆發(fā)流行成正相關(guān)，本院產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌醫院感染肺炎的選擇性抗菌素是頭孢噻肟，這可能與本地區和本院臨床長(cháng)期使用頭孢噻肟抗感染治療有關(guān)，也與我國流行CTX-M型ESBLs有關(guān)。

產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌已成為我國醫院感染分離率較高的細菌之一，且耐藥性日趨復雜，造成臨床治療的難點(diǎn)和高死亡率。由于三代頭孢菌素特別是頭孢噻肟的使用量與產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的分離培養率增加及耐藥性有關(guān)，臨床應限制三代頭孢菌素的使用。另外，由于近年來(lái)產(chǎn)ESBLs和Amp C酶的菌株增多，引起碳青霉烯類(lèi)抗菌素的臨床應用增加，在不久的將來(lái)是否會(huì )出現產(chǎn)碳青霉烯酶菌株流行，應該引起重視，并加強其耐藥性的監測。

 

作者：周賽軍 沈慧 李波《浙江臨床醫學(xué)》

  　　1 陳民鈞.細菌對β-內酰胺類(lèi)藥的耐藥性及檢測方法.中華檢驗醫學(xué)雜志，2001，24(4)：197～199.

　　2 衛生部醫政司醫院內感染監控協(xié)調小組.醫院感染的診斷標準.中華醫院管理雜志,1990，6(5)：306～307.

　　3 中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì ).醫院內獲得性肺感染診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,1999，22(4)：201.

　　4 馬越,金沙鴻.我國細菌耐藥性監測研究的新特點(diǎn).中華檢驗醫學(xué)雜志,2005，28(4)：344～348.

5 Li CR，Li Y，Zhang PA. Dissemination and Spread of CTX-M extended-spectrum β-Lactamases among clinical isolates of klebsiella pneumoniae in Central China. International Journal of Antimicrobial Agents，2003，22(5)：521～524.