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肺炎鏈球菌（Streptococcus Pneumoniae, SP）是兒科社區獲得性感染的主要病原菌之一，它可引起兒童肺炎、腦膜炎、敗血癥、中耳炎、鼻竇炎。據WHO統計，全球每年約有超過(guò)120萬(wàn)人死于SP感染性疾病，其中大多數為2歲以下兒童［1］。早期有效的抗生素治療可大大降低病死率，因此在臨床工作中，應用快速、可靠的診斷技術(shù)檢測SP感染，及早使用有效抗生素治療顯得尤為重要。近年來(lái)SP分離株對青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內酯類(lèi)等多種抗菌藥物耐藥性在全球呈普遍上升趨勢，SP耐藥性的擴散及多重耐藥菌株的出現成為臨床上引起廣泛關(guān)注的問(wèn)題。
1 SP檢測方法
1.1 細菌培養
在臨床實(shí)踐中，對社區獲得性肺炎患者通過(guò)應用常規的檢測方法來(lái)確定病原菌仍存在許多障礙。從血液或胸腔積液培養分離獲得SP仍然作為診斷的金標準，但它的陽(yáng)性率僅10%～30%，甚至更低［2］。SP可定植于健康人群的鼻咽部及不充足或不恰當的痰標本使得基于痰培養的診斷標準飽受爭議。此外，近1/3的患者進(jìn)行病原學(xué)檢測前已接受了抗生素治療，這又降低了這種傳統的檢測手段的敏感性。若通過(guò)一些創(chuàng )傷性操作所獲得的標本（如支氣管灌洗液、肺穿刺獲得的肺組織等）培養分離得到SP，則對病原學(xué)的診斷具有決定性意義。但是，由于創(chuàng )傷性技術(shù)需要專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行操作并且有發(fā)生并發(fā)癥的可能，因此不作為常規檢查。雖然細菌培養所需要等待的時(shí)間較長(cháng)（一般3～5 d），可能出現假陰性的結果（后者與標本量過(guò)少、已接受抗生素治療或不理想的實(shí)驗室條件均有關(guān)），但由于它是進(jìn)行藥敏試驗及對流行株進(jìn)行流行病學(xué)分析的基礎，因此該技術(shù)在臨床上仍有不可取代的地位。
1.2 免疫層析法
免疫層析法（ICT）是目前廣泛用于SP診斷的快速方法。其檢測的抗原為Cpolysaccharide抗原，是位于細菌細胞壁的C多糖，為SP各血清型所共有。由于ICT以尿樣為檢測對象，故又稱(chēng)為尿抗原檢測法。
目前世界各國采用的是美國緬因州波特蘭Binax公司生產(chǎn)的Binax NOWICT試劑盒。這是個(gè)非常簡(jiǎn)便的方法，只需15 min便可完成。該方法推薦使用的標本為標準的非濃縮尿樣。將拭子條浸入尿樣后置于檢測卡中，再加入6滴試劑，15 min后出現1條色帶的為陰性，2條色帶的為陽(yáng)性結果［3］。該試劑盒在臨床診斷中具有較好的敏感性和特異性。據現有的報道敏感性為67%～92%（大多為75%～85%），特異性為90%～100%。該試劑盒同樣可用于檢測胸腔積液、腦脊液和支氣管灌洗液。2002～2006年，西班牙的Jose M. Porcel等人采用該試劑盒對患者的胸水進(jìn)行檢測，發(fā)現敏感性為70.6%，特異性為93.3%。該方法較突出的優(yōu)點(diǎn)是抗生素的使用并不影響檢測結果的準確性，因此它不能用于評價(jià)抗生素治療效果。在感染后1月內該試驗均可陽(yáng)性，這也造成了那些反復感染的病例被誤診的潛在可能性。特別在兒童中，由于SP的定植造成該試驗非特異性陽(yáng)性的問(wèn)題已逐漸引起了關(guān)注。盡管該試驗在SP感染的兒童中敏感性較高，但在尿抗原檢測呈陽(yáng)性的病例中仍有7%～15%的病例沒(méi)有SP感染的臨床證據［4］。
ICT雖然在SP鼻咽攜帶者中存在假陽(yáng)性結果，但由于ICT標本采集簡(jiǎn)便，不具創(chuàng )傷性，不受先前抗生素治療干擾，具有較高的敏感性和特異性，15 min便可完成檢測等優(yōu)點(diǎn)，是快速診斷SP感染的簡(jiǎn)便方法。
1.3 聚合酶鏈式反應
聚合酶鏈式反應（PCR）敏感性高，特異性強，實(shí)時(shí)熒光定量PCR可對擴增產(chǎn)物進(jìn)行可重復定量檢測，在擴增的每個(gè)循環(huán)中至少收集一次熒光數據，對擴增產(chǎn)物進(jìn)行實(shí)時(shí)監控，從而增加PCR的敏感性和特異性。2001～2004年，Alban Le Monnier等［5］對社區獲得性肺炎患者的胸腔積液進(jìn)行SP16S rDNA基因檢測，發(fā)現該試驗的敏感性為77%。在抗生素治療初期，PCR不受其干擾，因此為早期診斷提供了較可靠的依據。然而，與ICT相比，PCR是一種復雜、耗時(shí)的檢測方法，還未完全標準化，從而妨礙其成為SP臨床診斷方法，主要作為實(shí)驗研究的技術(shù)方法。
2 耐藥現狀及耐藥機制
2.1 β內酰胺類(lèi)抗生素
在上個(gè)世紀四、五十年代，當青霉素被應用于臨床初期，SP對青霉素是相當敏感的。當時(shí)大部分菌株的青霉素MIC 0.015～0.03 mg/L。上世紀60年代，在澳大利亞和新幾內亞，部分SP出現了對青霉素敏感性降低的現象，分離出對青霉素耐藥的SP（penicillinresistant streptococcus pneumoniae, PRSP）。70年代末，南非報道了對青霉素高水平耐藥的菌株，這些菌株的青霉素MIC高達2～4 mg/L。在美國，SP對青霉素的耐藥情況在70年代及80年代初沒(méi)有顯著(zhù)的變化，持續保持在10%或更低。但在80年代末及整個(gè)90年代，SP對青霉素的耐藥性發(fā)生了戲劇性的變化，不敏感率顯著(zhù)增加。有報道稱(chēng)，在1993～2004年，耐藥菌株增加了近30倍。亞洲地區耐藥性病原監測網(wǎng)（ANSORP）的監測結果表明SP對青霉素的耐藥率為29.4%，不敏感率為52.4%［6］。2000～2002年兒童鼻咽部分離887株SP對青霉素耐藥率為6.4%，青霉素不敏感率39.9%［7］。
2001年美國臨床實(shí)驗室國家標準委員會(huì )（National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS）判斷SP對青霉素耐藥的標準是：MIC≥2 mg/L為耐藥；MIC 0.12～1.0 mg/L為中度耐藥；≤0.06 mg/L為敏感。
青霉素耐藥的產(chǎn)生是由于細胞壁上一種或多種青霉素結合蛋白（PBP）的改變，這種改變同樣可以影響到PBP與整個(gè)β內酰胺類(lèi)抗生素的結合［8］。如果抗生素在感染部位有足夠濃度的話(huà)，這種耐藥機制即可被克服。在呼吸道感染的情況下，只要給予適當劑量的藥物，大部分的SP對β內酰胺類(lèi)抗生素，比如靜脈滴注頭孢曲松和口服阿莫西林仍然保持敏感。
2.2 大環(huán)內酯類(lèi)和林可霉素類(lèi)抗生素
SP對大環(huán)內酯類(lèi)藥物的耐藥率在近20～30年間迅速增長(cháng)。Alexander Project［9］研究結果顯示，1998～2000年全球紅霉素耐藥率為24.6%。亞洲國家耐藥程度比歐美國家嚴重，ANSORP的監測結果表明，1998～2001年亞洲地區對大環(huán)內酯類(lèi)抗生素耐藥的SP（macrolideresistant streptococcus pneumoniae, MRSP）占59.3%［10］。我國北京、上海、廣州三家兒童醫院上呼吸道感染患兒鼻咽部SP紅霉素耐藥率為84.3%［6］。
SP對大環(huán)內酯類(lèi)的藥敏試驗分為三種情況：敏感（MIC<1 mg/L）、低度耐藥（MIC 1～32 mg/L）和高度耐藥（MIC>64 mg/L）。低度耐藥和高度耐藥的臨床特點(diǎn)即對現有的所有大環(huán)內酯類(lèi)藥物均出現耐藥，兩者不同之處在于前者對林可霉素通常敏感。兩者的耐藥機制也有所不同：低度耐藥常常由mefA基因介導，耐藥表型為M型（即對大環(huán)內酯類(lèi)耐藥而對林可霉素類(lèi)敏感）；高度耐藥常常由ermB基因介導，耐藥表型為MLSB型（即對大環(huán)內酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)和鏈陽(yáng)霉素B類(lèi)均耐藥）。M型的耐藥機制為泵出機制，即將細胞內的大環(huán)內酯類(lèi)藥物移至細胞外；MLSB型的耐藥機制為核糖體靶位修飾機制，主要由SP產(chǎn)生甲基酶使核糖體亞基中的腺嘌呤發(fā)生雙甲基化，從而阻止大環(huán)內酯類(lèi)、林可霉素、鏈陽(yáng)霉素B等抗生素與之結合。美國在2000～2004年對MRSP菌株的觀(guān)察性研究中發(fā)現，在11 576株菌株中，M表型占主導地位（65.7%），而MLSB表型在研究過(guò)程中由初期的9.7%上升至18.4%［11］。而在全球的其它地區MLSB表型仍較為流行。
2.3 喹諾酮類(lèi)抗生素
大部分SP對喹諾酮類(lèi)藥物保持較高的敏感性，但近期南非報道了當地兩所結核病醫院，在用喹諾酮類(lèi)藥物治療多重耐藥結核病的過(guò)程中，12例病例發(fā)生了對左氧氟沙星耐藥的SP的侵襲性感染［12］。
喹諾酮類(lèi)抗生素所攻擊的目標是DNA促旋酶和拓撲異構酶IV，它們對DNA超螺旋結構和細胞的增殖是至關(guān)重要的。SP對喹諾酮類(lèi)的耐藥是由于染色體的促旋酶gyrA基因和（或）拓撲異構酶IVparC基因發(fā)生突變造成的。任何一個(gè)基因突變，往往表現對喹諾酮類(lèi)呈低水平耐藥；而兩個(gè)基因均發(fā)生突變，則表現為高水平耐藥，即對喹諾酮類(lèi)多種抗生素發(fā)生耐藥。
2.4 四環(huán)素類(lèi)抗生素
SP對四環(huán)素類(lèi)抗生素的耐藥是通過(guò)tet介導的核糖體蛋白形成的，而tet基因往往攜帶接合性轉座子或質(zhì)粒，造成了耐藥性在細菌間的擴散。tet基因在人類(lèi)、動(dòng)物及周?chē)h(huán)境中的多種細菌中被證實(shí)，而在SP中主要為tet (M), 偶爾可以發(fā)現tet (O)。該基因編碼胞質(zhì)蛋白，從而保護細菌的核糖體免受四環(huán)素類(lèi)抗生素的攻擊。由于tet (M)和erm (B)基因定植于同一染色體的接合性轉座子，因此對四環(huán)素類(lèi)的耐藥性與對大環(huán)內酯類(lèi)的耐藥性有一定的相關(guān)性［13］。據近期美國報道的對2000～2004年近40 000株SP的觀(guān)察性研究發(fā)現，四環(huán)素類(lèi)的耐藥率為14.6%～15.9%，并且該耐藥率有每年輕度下降的趨勢［11］。
3 結束語(yǔ)
由于耐藥SP感染大量增加，多重耐藥SP感染已成為全球面臨的嚴峻挑戰。ICT是診斷SP感染快速、可靠的方法，并可以為治療贏(yíng)得時(shí)間。因此，必須合理使用抗生素，加強耐藥監測，在耐藥株高度流行區域，對高危人群使用SP多價(jià)結合疫苗以及開(kāi)發(fā)新型抗生素是解決SP耐藥的有效措施。
作者：俞蕙《兒科藥學(xué)雜志》
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