我院小兒肺炎致病菌分布及其耐藥性現狀

【摘要】  目的：了解河北省兒童醫院小兒肺炎病原菌分布及耐藥情況。方法：收集2005年2月～2006年11月我院收治的736例確診為肺炎患兒的痰標本行細菌培養及藥敏分析。結果：736例痰標本中分離致病菌18種共335株，總陽(yáng)性率為45.5%，以革蘭陰性桿菌（G��桿菌）為主，占81.5%，革蘭陽(yáng)性菌（G+菌）占18.5%。G��菌對青霉素類(lèi)及頭孢類(lèi)抗生素耐藥率高，其中肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β��內酰胺酶（ESBLs）率分別高達64.9%、67.2%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁耐藥率低，對美羅培南敏感。G+菌對青霉素、頭孢唑林、克林霉素、紅霉素、復方新諾明（SMZ）耐藥率高，對美羅培南耐藥率為0，對萬(wàn)古霉素、利福平、左氧氟沙星、加替沙星敏感。結論：本院小兒肺炎致病菌以G��桿菌占優(yōu)勢，不同菌種對抗生素的耐藥性存在差異。非發(fā)酵G��桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌多重耐藥現象嚴重，非發(fā)酵菌耐藥性比產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌更高。

【關(guān)鍵詞】  小兒；肺炎；耐藥；病原菌；超廣譜β��內酰胺酶；痰培養

    ［Abstract］ Objective:To investigate the bacterial distribution and drug�瞫ensitivity of pediatric patients with pneumonia in our children，s hospital. Methods: Bacterial identification and susceptibility test were done for 736 sputum specimens of pediatric patients with pneumonia in Children�餾 Hospital from Feb. 2005 to Nov. 2006. Results: In 763 cases, 18 pathogenic bacteria and 335 strains were separated from the sputum samples, the total positive rate was 45.5%, the chief pathogens were Gram�瞡egative bacilli which included Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginos, Acinetobacter species, other Nonfermenters, Serratia liquefaciens, Haemophilus, accounting for 81.5%. Gram�瞤ositive bacilli which included Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, and Staphylococcus aureus accounted for 18.5%. Gram�瞡egative bacilli were highly resistant to penicillins and cephalosporins. ESBLs�瞤roducing strains of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were 65.6% and 67.7%, respectively. All of Klebsiella pneumoniae was sensitive to Meropenem. Gram�瞤ositive bacilli to penicillins, cefazolin, Clindamycim, Erythromycin and SMZ was completely resistant, but was sensitive to Meropenem, Vancomycin, Rifampin, Levofloxacin Gatifloxacin. Conclusions: The most common pathogenic bacterias of the pediatric patients with pneumonia were Klebsiella Pneumonia, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginose, Acinetobacter species, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis and other Nonfermenters. Gram�瞡egative bacilli was the major pathogenic bacteria, and the resistance of the different types of bacilli was various to antibiotics. Multi�瞕rug resistance of Nonfermenters, Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. becomes a serious problem. The drug resistant rate of Nonfermenters was higher than that of ESBLs�瞤roducing strains of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli.

    ［Key words］ Children; Pneumonia; Drug resistance; Pathogenic bacteria; Extended spectrum β�瞝actamase; Sputum culture

    肺炎是兒科最常見(jiàn)的疾病，是5歲以下兒童的主要死亡原因之一，重癥肺炎多存在細菌感染。近年來(lái)由于抗菌藥物的更新?lián)Q代及人為濫用，新病原與病原變異體不斷出現，使臨床上引起感染的細菌譜發(fā)生變化，細菌耐藥現象及條件致病菌感染逐漸增多，耐藥菌及多重耐藥菌呈上升趨勢，感染性疾病的控制愈加困難，又因許多抗菌藥物對兒童潛在的毒副作用，使兒科抗感染更困難。因此及時(shí)了解本地區肺炎細菌譜及耐藥現狀，從而指導合理使用抗生素十分重要。為此本文對我院肺炎致病菌的分布及其耐藥情況進(jìn)行了流行病學(xué)調查，現報告如下。

    1  資料和方法

    1.1  資料

    收集2005年2月～2006年11月我院收治的診斷為小兒肺炎的736例患兒痰標本做細菌學(xué)檢測，其中男494例（67.1%），女242例（32.9%）。年齡<1歲529例（71.9%），1～3歲137例（18.6%），>3歲70例（9.5%）。

    1.2  方法

    1.2.1  標本采集  無(wú)菌生理鹽水清潔患兒口腔，痰少者用3%高滲鹽水霧化誘導痰液。吸取咽部以下痰液（部分喉鏡直視下或氣管插管取痰標本）10 min內送檢。

    1.2.2  合格標本篩選法  （1）制片行革蘭染色；（2）WBC>25個(gè)/高倍視野及扁平上皮細胞<10個(gè)/高倍視野，或二者之比>2.5為合格痰標本。

    1.2.3  細菌分離及鑒定  將合格痰標本同時(shí)分別接種血瓊脂、巧克力、中國蘭3種培養基，置5%CO2環(huán)境下，35 ℃培養18～24 h時(shí)后采用法國生物梅里埃API手工鑒定卡對可疑細菌鑒定。

    1.2.4  藥物敏感試驗  采用紙片擴散法（Kleibg�睟aur），藥敏紙片購自英國Oxoid公司。藥敏結果按照美國臨床實(shí)驗室標準化委員會(huì )（NCCLS）1999年版推薦的標準判斷。

    1.2.5  腸桿菌科細菌  臨床分離后進(jìn)一步做ESBLs檢測。

    1.2.6  數據分析  采用SAS 6.12統計軟件。

    2  結果

    2.1  痰液標本病原菌分離情況

    736份小兒肺炎痰標本中檢出細菌18種，共335株，總分離率為45.5%，見(jiàn)表1。表1  小兒肺炎細菌檢出率及分布

    2.2  G��菌對常用抗菌藥的藥敏情況

    G��菌對常用抗菌藥的藥敏情況及腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌與非產(chǎn)ESBLs菌對常用抗菌藥的藥敏情況對比分別見(jiàn)表2和表3。

    2.3  G＋對常用抗菌藥的藥敏情況

    見(jiàn)表4，表皮葡萄球菌對苯唑西林、SMZ耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，（P分別為0.0002、0.0470），差異均有統計學(xué)意義。

3  討論

    3.1  小兒肺炎細菌檢出率及分布

    本文736份小兒肺炎痰標本檢出細菌18種共335株，總陽(yáng)性率45.5%，與國內報道相近［1］，較國外報道的50%～70%偏低［2］。首先，住院前使用抗生素是病原菌分離困難的主要因素之一，Tadashi等［3］報道，住院前使用抗生素的肺炎患者病原檢出率為44.4%，未用抗生素的病原檢出率為69.3%。本組病例住院前均使用了一種或多種抗生素。其次患兒依從性差，痰標本合格率低也是痰培養陽(yáng)性率低的重要原因。本文顯示，小兒肺炎病原菌以G��桿菌占優(yōu)勢，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，這與黃烈平等［4］的報道一致。G+菌中表皮葡萄球菌比例較高，可能與廣譜抗生素的大量應用及小兒免疫力低下有關(guān)。

    3.2  G��菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

    3.2.1  腸桿菌科細菌  本文肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌均高達60%以上，ESBLs的產(chǎn)生是質(zhì)粒介導的，多由普通的β��內酰胺酶基因突變而來(lái)，主要由腸桿菌科細菌產(chǎn)生，目前在臨床標本中分離率有增加趨勢，菌種類(lèi)型也不斷增多。本文產(chǎn)酶菌高于成人，可能與兒科臨床廣泛使用β��內酰胺類(lèi)抗生素（尤其是第三代頭孢菌素）有關(guān)［5］，該菌對青霉素類(lèi)和第一、第二代頭孢菌素類(lèi)完全耐藥，對第三代頭孢菌素的耐藥率也在顯著(zhù)上升，對頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮的耐藥率均在90%以上，對頭孢吡肟的耐藥率均達50.0%以上。

    除產(chǎn)酶大腸埃希菌對美羅培南的耐藥率為3.0%，所有肺炎克雷伯菌及非產(chǎn)酶大腸埃希菌對美羅培南、環(huán)丙沙星的耐藥率為0%，對阿米卡星的耐藥率均小于15%，表明肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、美羅培南、阿米卡星耐藥率較低，顯示出喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗生素對腸桿菌科細菌良好的抗菌活性，可能與其不被細菌產(chǎn)生的酶破壞及在兒科應用很少有關(guān)。

    本文產(chǎn)ESBLs菌株對美羅培南最敏感，目前已成為臨床上治療產(chǎn)酶菌感染的最后一道防線(xiàn)，但本文仍有2株產(chǎn)酶大腸埃希菌耐藥，可能與產(chǎn)酶株同時(shí)缺乏外膜孔蛋白有關(guān)［6］�？死�維酸、舒巴坦和他唑巴坦等β��內酰胺酶抑制劑對ESBLs具有不同程度的抑制作用。表2  G��菌對常用抗菌藥的藥敏情況

    抗生素肺炎克雷伯菌（74株）SIR大腸埃希菌（67株）SIR銅綠假單胞菌（39株）SIR不動(dòng)桿菌屬（27株）SIR其它非發(fā)酵G-桿菌（20株）SIR液化沙雷菌（17株）SIR嗜血桿菌屬（13株）SIR氨芐西林2.76.890.56.0094.0001000010000100017.682.446.27.746.1哌拉西林23.02.774.313.4086.666.62.630.814.811.174.170.010.020.076.5023.5�勃勃�哌拉西林/ 注：S��敏感率、I��中介率、R��耐藥率

    本文顯示，哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率低，抗菌活性好，可優(yōu)先選用，阿莫西林/克拉維酸次之、頭孢哌酮/舒巴坦效果較差。

    3.2.2  非發(fā)酵菌屬G��桿菌  該菌感染率及耐藥性均增高，過(guò)去少見(jiàn)的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等多重耐藥菌有所增多［7］。此類(lèi)菌常見(jiàn)于有基礎�。ㄏ刃牟�、營(yíng)養不良等）和院內感染的患兒。（1）銅綠假單胞菌：該菌是臨床常見(jiàn)條件致病菌，由于其細胞膜通透障礙，對多種抗菌藥物天然耐藥，且易發(fā)生獲得性耐藥，對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢呋辛耐藥率高，但對頭孢他啶敏感性高，治療可選頭孢他啶，還可選用哌拉西林、美羅培南、頭孢哌酮、頭孢吡肟以及頭孢哌酮/舒巴坦等治療。但對美羅培南耐藥率達10.3%，這與近年來(lái)美羅培南臨床應用增加及其本身又是β��內酰胺酶的強誘導劑有關(guān)。（2）不動(dòng)桿菌屬：近年來(lái)該菌也成為肺炎的重要致病菌，據報道對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為15.7%［8］，本文耐藥率高于此報道，可能與菌株的地區差異及本地區臨床應用此藥較多有關(guān)。美羅培南耐藥率最低，可能與臨床應用較少有關(guān)，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也較低，因此治療該菌感染可選哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南。（3）其他非發(fā)酵菌：該菌分離率較高，耐藥現象嚴重，不同菌屬耐藥譜差異較大，多重耐藥性最嚴重，對頭孢吡肟、碳青霉烯類(lèi)及第三代頭孢菌素均有較高的耐藥性，治療應根據藥敏結果選擇抗生素，并結合其耐藥特點(diǎn)聯(lián)合應用抗生素。（4）液化沙雷菌：該菌是腸桿菌屬中常見(jiàn)的機會(huì )致病菌之一，目前也成為醫院感染的重要病原菌。本文顯示，該菌對第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)耐藥率較低，而對青霉素類(lèi)、第一、第二代頭孢菌素、頭孢吡肟的耐藥率較高。（5）嗜血桿菌屬：其分離率明顯低于國內報道的20%～30%［9］，可能與多種菌株同時(shí)生長(cháng)相互抑制及抗生素使用的地區差異有關(guān)，另外本文用普通巧克力培養基，分離鑒定較困難。該菌對第三代頭孢菌素、阿奇霉表3  腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌與非產(chǎn)ESBLs菌對常用抗菌藥的藥敏情況對比表4   G＋對常用抗菌藥的藥敏情況注：S��敏感率、I��中介率、R��耐藥率

    素敏感率較高，對環(huán)丙沙星、加替沙星無(wú)耐藥株。本組對氨芐西林耐藥率較高，可能是由于氨芐西林曾作為治療該菌感染首選藥物在基層醫院大量應用的緣故［10］。

    3.3  G+菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

    多數G+菌為人體正常菌群，一般不致病，由于免疫抑制劑、激素和抗生素的廣泛使用，使其成為免疫功能低下兒童感染的主要致病菌。

    3.3.1  肺炎鏈球菌  G+菌中肺炎鏈球菌的分離率最高，其對克林霉素、紅霉素的耐藥率很高，對SMZ、青霉素耐藥率也高，對苯唑西林耐藥率僅4.3%，但中介率較高，臨床應慎重選用。對萬(wàn)古霉素、美羅培南、利福平、加替沙星、左氧氟沙星耐藥率為0，且新喹諾酮類(lèi)抗菌藥物對肺炎鏈球菌顯示出了更高的優(yōu)越性。

    3.3.2  表皮葡萄球菌  本文表皮葡萄球菌感染率已超過(guò)了金黃色葡萄球菌，且其耐藥性高，對苯唑西林、SMZ、青霉素、頭孢唑林的耐藥率均高達60％以上，提示上述藥物已不適合用于表皮葡萄球菌感染的治療，對萬(wàn)古霉素、美羅培南、加替沙星的耐藥率相對較低。

    3.3.3  金黃色葡萄球菌  該菌對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率均高，而對SMZ耐藥率較低。本文發(fā)現金黃色葡萄球菌對苯唑西林敏感率很高，可與美羅培南媲美，提示對本地區兒童金黃色葡萄球菌引起的感染，苯唑西林是一種價(jià)廉而有效的藥物。對萬(wàn)古霉素、加替沙星、左氧氟沙星、慶大霉素等均敏感率也較高。

    3.3.4  其它  本文所有G+菌對萬(wàn)古霉素均敏感，因此對G+菌所致的重癥感染，可考慮選用萬(wàn)古霉素。但近年有報道金黃色葡萄球菌對萬(wàn)古霉素敏感性正逐漸降低，甚至耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌已出現［11］，因此合理使用抗生素至關(guān)重要。此外研究發(fā)現G+菌對利福平的敏感率為100%，但單用時(shí)能迅速產(chǎn)生耐藥，故不宜單獨應用。

作者：安淑華，宋慶，史玲艾，袁亞茹，武芳《兒科藥學(xué)雜志》

【參考文獻】

  ［1］ 楊錦紅, 李向陽(yáng), 汪鋒平. 小兒下呼吸道感染的病原菌及耐藥性調查［J］. 浙江臨床醫學(xué), 2006, 8(6): 562��563.

［2］ Lieberman D, Schlaeffer F, Boldur I, et al. Multiple patho�瞘ens in adult patients admitted with community�瞐cquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive patients ［J］. Thorax, 1996, 51: 179��184.

［3］ Tadashi l, Toru H, Machiko A, et a1. Etiology of community�瞐cquired pneumonia in hospitalized patients.A 3�瞴ear prospective study in Japan ［J］. Chest, 114: 1588��1593.

［4］ 黃烈平, 顧承萍, 莊滿(mǎn)利. 海島96例嬰幼兒肺炎痰培養和藥敏分析［J］. 中國兒童保健雜志, 2003, 11(3): 211��212.

［5］ 上海市細菌藥耐性監測協(xié)作組. 上海地區細菌耐藥性監測［J］. 中國抗感染化療雜志, 2002, 2(1): 129.

［6］ 蔡志軍, 馬志遠, 鄧玉麗. 產(chǎn)超廣譜β2內酰胺酶大腸埃希菌耐藥譜分析［J］. 現代診斷與治療, 2006, 17(1): 13��15.

［7］ Spencer RC, Bauernfeind A, Garcia��Rodriguez J, et al. Surveillance of the current resistance of nosocomial pathogens to antibacterials ［J］. Clin Microbiol Inf, 1997, 3(Suppl 1): S21��35.

［8］ 朱旭慧, 孫自鏞, 簡(jiǎn) 翠, 等. 不動(dòng)桿菌屬的耐藥性分析［J］. 中國抗感染化療雜志, 2005, 6(5): 342��345.

［9］ 郭玉芬, 張美和, 甄景慧, 等. 嗜血桿菌在兒科的檢出特點(diǎn)和藥敏研究［J］. 中華醫院感染學(xué)雜志, 2001, 11(6): 475��477.

［10］ 賀靖冬. 流感嗜血桿菌及其對抗生素耐藥性研究進(jìn)展［J］. 中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志, 2001, 21(2): 138��141.

［11］ Sott Gottlieb CDC reports first case of vancomycin resistant Staphylococcus aureus ［J］. BMJ CHINESE EDITION, 2004, 7(1): 15.

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