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感染性疾病是兒童中最常見(jiàn)的疾病，抗菌藥是兒童最常用的藥物，兒科各專(zhuān)科的醫師都在廣泛選用。因此，合理規范地應用抗菌藥物是兒科醫師重要的臨床基礎，醫師應在實(shí)踐中養成規范用藥的習慣，努力提高合理用藥水平。
然而，在兒童中規范應用抗菌藥比成人確有更多的困難，主要原因為：①兒科感染作為發(fā)熱性的疾病，其鑒別診斷的范圍雖然比成人小，但依據病史、體檢和實(shí)驗室等輔助檢查獲得陽(yáng)性結果作出診斷的難度常較大；②規范收集臨床標本，明確感染致病菌的診斷難度也大，即使作痰培養、中段尿培養都比成人難；③國內缺少小兒致病菌耐藥狀況長(cháng)期監測的資料，難以指導臨床合理選藥；④某些抗菌藥在兒童中應用的資料不全，常不能明確小兒可否使用或不能明確具體的用藥方案，不良反應的發(fā)現也較成人困難；⑤病人家屬對規范用藥不能完全接受，增加了醫務(wù)人員的壓力。面對現況，更需要了解小兒常見(jiàn)致病菌的種類(lèi)及其藥敏狀況，以便針對性地選用抗菌藥物。
1 常見(jiàn)致病菌及其藥敏
國內系統性的關(guān)于兒童常見(jiàn)致病菌的種類(lèi)及其藥敏的論文極少，更缺乏相應細菌耐藥性監測網(wǎng)絡(luò )定期發(fā)布的信息，因此難以全面系統的歸納�？傮w上，從城市兒科醫院收集的標本測定結果看，常見(jiàn)致病菌及其藥敏狀況與成人有不少相似之處，少數致病菌存在特異［1］。
革蘭陰性菌的比例約占60％，超過(guò)陽(yáng)性菌。革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌超過(guò)三分之二，其中一半以上為大腸桿菌，常是呼吸道分泌物、尿和傷口分泌物培養最多見(jiàn)的細菌。三分之二的大腸桿菌對氨芐西林耐藥，對第一代、第二代和某些第三代頭孢菌素（頭孢噻肟）的耐藥率可超過(guò)40%。與成人相似，對β內酰胺酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類(lèi)和阿米卡星非常敏感，但對環(huán)丙沙星的耐藥率很低，這與兒童中忌用氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥有關(guān)。至于克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對上述抗菌藥的敏感率一般比成人高。近十余年，腹瀉患兒大便培養以志賀菌屬最多見(jiàn)，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變，志賀菌屬對氨芐西林、第一代頭孢菌素、慶大霉素、磺胺等耐藥明顯，對部分三代頭孢菌素、氨曲南等的耐藥率也見(jiàn)增長(cháng)（12.5%～50.0%），但對頭孢他啶、阿米卡星等仍很敏感。腸桿菌科細菌所以耐藥，產(chǎn)生超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）是一重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率為突出，產(chǎn)酶率可達40％以上，這與藥敏結果相符，即對酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類(lèi)等呈高度敏感，對頭孢高度耐藥。
嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌的培養條件特殊，規范獲取標本要求嚴，因此，這些細菌占陰性菌的比例僅約十分之一，估計比實(shí)際比例低很多。流感桿菌對復方磺胺的耐藥率高，其產(chǎn)酶率已比十年前增高，因此對氨芐西林的耐藥率也近30%。對第二代頭孢菌素的敏感率下降，尤其有10%～20％對頭孢克羅耐藥。對氯霉素敏感，對第三代頭孢菌素、阿奇霉素、碳青霉烯類(lèi)極為敏感。絕大多數卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對第二代、第三代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸、大環(huán)內酯類(lèi)、SMZTMP等敏感。
成人中極為常見(jiàn)的銅綠假單胞菌在兒童中致病明顯減少。在闌尾炎膿液標本中�？煞蛛x到，對頭孢他啶、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素等極敏感［2］。不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌。
革蘭陽(yáng)性菌的比例比成人稍高（約40%）。分離到的葡萄球菌中以凝固酶（－）葡萄球菌為多，這與成人中以金葡菌為多不同，而耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）葡萄球菌（MRCNS）為高（約70％），耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15％）明顯低于成人。MRSA和MRCNS對萬(wàn)古霉素、替考拉寧全部敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。MRSA大多對SMZTMP敏感，而MRCNS大多對SMZTMP耐藥。大多數甲氧西林敏感的葡萄球菌對耐酶青霉素、頭孢類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、新大環(huán)內酯類(lèi)、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZTMP等敏感。
腸球菌屬多來(lái)自尿路感染，以糞腸球菌為多。對萬(wàn)古霉素、替考拉寧全敏感，對氨芐西林、呋喃妥因也較敏感。腸屎球菌耐藥率較高。腸球菌對慶大霉素的耐藥率見(jiàn)增長(cháng)。
肺炎球菌中值得重視的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感菌株（PISP）。雖然PRSP目前僅≥10％，但PISP的比例高，不少城市已超過(guò)50%～60%。PSSP對青霉素、頭孢菌素等均敏感，但對大環(huán)內酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)耐藥率已增高。PISP、PRSP對第三代、第四代頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、碳青霉烯類(lèi)、利福平非常敏感，已出現個(gè)別菌株耐第三代頭孢菌素。
其他鏈球菌屬絕大多數為A組β溶血性鏈球菌，對青霉素、頭孢菌素、酶抑制劑復合劑、林可霉素類(lèi)很敏感，但常對大環(huán)內酯類(lèi)耐藥。
關(guān)于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料尚缺乏。
2 重視病原菌培養及資料歸納分析
若能統一標準保質(zhì)保量的完成一個(gè)地區若干個(gè)有代表性的醫院的微生物檢測和藥敏試驗，其資料經(jīng)歸納總結則能反映該地區致病菌的種類(lèi)及其藥敏狀況，這對指導臨床規范選藥帶來(lái)很大的方便。作為兒科專(zhuān)科醫師特別是感染科醫師，應主動(dòng)積極地會(huì )同微生物工作者及醫院藥學(xué)工作者一起予以落實(shí)。
首先要重視和加強病原菌培養鑒定與藥敏測定。國內門(mén)急診與住院的發(fā)熱感染患者作病原菌培養的比例分別低于10％和20%，在患兒中可能更低。病原確診的比例極低帶來(lái)的后果是選用抗菌藥物缺乏針對性，對于嚴重感染、難治感染、免疫缺陷者感染的療效與預后影響更大。因此，對于感染較重的患者應提倡盡量送病原培養。2004年衛生部頒布的“抗菌藥物臨床應用指導原則”中已明確規定“三級醫院必須建立符合標準的臨床微生物實(shí)驗室，配備相應設備及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，開(kāi)展病原微生物培養、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作;并建立室內質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價(jià)檢查”。“二級醫院應創(chuàng )造和逐步完善條件……建立臨床微生物實(shí)驗室”，各醫療單位包括兒童醫院應加緊落實(shí)，爭取在較短時(shí)間內，盡快為臨床用藥創(chuàng )造良好的病原診斷條件。
動(dòng)態(tài)地收集、積累病原菌培養、藥敏資料并予以歸納總結的微生物流行病學(xué)數據是合理應用抗菌藥物的一項重要基礎性工作，由此可參照國內外抗感染經(jīng)典論著(zhù)進(jìn)一步制定本地區、本單位的用藥方案，主要包括各種致病菌所致感染的首選、可選抗菌藥和常見(jiàn)感染的抗菌治療經(jīng)驗療法方案［3］ 。這給臨床醫師合理選用抗菌藥帶來(lái)極大方便，即在使用抗菌藥前先送相應臨床標本作培養，接著(zhù)就可參照上述經(jīng)驗療法決定用藥方案治療患者。待培養獲陽(yáng)性結果后，根據療效和藥敏測定結果再考慮是否更改方案：如為顯效通常不需修改方案;如有效但療效不顯著(zhù)，病情又重，可換用抗菌作用更強的品種;如無(wú)效，當然必須調整用藥方案。
3 正確評價(jià)細菌培養藥敏結果
所有的微生物學(xué)檢查結果都必須結合病人的實(shí)際病情，才能正確評價(jià)其價(jià)值。不能簡(jiǎn)單認為“培養出的菌就是致病菌”，特別來(lái)自易于污染部位的臨床標本更需排除被污染的可能，如痰、尿、創(chuàng )面的滲液等。一個(gè)擬診肺炎的患兒多次痰培養結果不一，且多數為條件致病菌，很可能是痰培養前未經(jīng)認真嗽口、以淺部呼吸道分泌物培養所致，此時(shí)不能憑藥敏報告輕易更換抗菌藥。通常重復培養結果一致，培養結果與臨床表現或與療效相符，或來(lái)自閉合腔標本（腦脊液、穿刺液、血培養等）培養的結果大多為致病菌［3］。
不能單憑藥敏試驗“敏感”、“耐藥”結果決定是否選用。如大腸桿菌等腸桿菌科的細菌對一、二種第三代頭孢菌素及氨曲南耐藥，多為產(chǎn)超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）菌株，即使藥敏結果顯示仍對某些第三代、第四代頭孢菌素敏感，也不能選用，因實(shí)際療效甚微。相似的情況還會(huì )發(fā)生在：某菌株對某抗菌藥呈敏感，但該抗菌藥不易在感染部位達到有效濃度時(shí)（如中樞神經(jīng)系統感染），也不應選用。
作者：張永信《兒科藥學(xué)雜志》
【參考文獻】
［1］ 汪 復. 2006年中國CHINET細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志， 2008， 8(1)： 1.
［2］ 周以明， 印其友， 肖現民. 小兒穿孔性闌尾炎致病菌群特點(diǎn)與選用［J］.中華小兒外科雜志， 2004， 25(2)： 119.
［3］ 張永信. 合理應用抗菌藥物手冊［M］.上海： 上�？萍冀逃霭嫔�， 2005： 67， 141169.
［4］ Gilbert DN，Mollering RC，Eliopoulos GM，et al The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy［M］. 37 th ed. Sperryville：Antimicrobial Therapy Inc， 2007： 6163， 7172.
