傷寒、副傷寒沙門(mén)菌的生物危害評估報告

一、細菌的傳播與致病

 

傷寒、副傷寒沙門(mén)菌感染主要是通過(guò)消化道傳播，少部分也可通過(guò)微生物或感染性材料的胃腸道外接種傳播。傷寒由傷寒沙門(mén)菌引起，副傷寒由副傷寒甲、乙、丙沙門(mén)菌引起。沙門(mén)菌還可引起胃腸炎和敗血癥。傷寒沙門(mén)菌進(jìn)入消化道后，未被胃酸殺滅的細菌進(jìn)入小腸，在腸腔內堿性環(huán)境、膽汁和營(yíng)養物質(zhì)的適宜條件下繁殖。傷寒沙門(mén)菌入侵腸黏膜，經(jīng)淋巴管進(jìn)入腸道淋因組織及腸系膜淋巴結繼續繁殖，再由胸導管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥。此階段屬潛伏期，患者無(wú)癥狀。傷寒沙門(mén)菌隨血流進(jìn)入肝脾、膽囊、骨髓等組織器官內繼續大量繁殖，再次進(jìn)入血流引起第二次菌血癥，釋放內毒素，產(chǎn)生臨床癥狀（相當于初期）。病程第2～3 周, 傷寒沙門(mén)菌繼續隨血流播散全身，經(jīng)膽囊進(jìn)入腸道，大量細菌從糞便排出。來(lái)自膽囊的傷寒沙門(mén)菌，部分通過(guò)小腸黏膜，再次入侵腸道淋巴組織，使原已致敏的腸道淋巴組織產(chǎn)生嚴重炎癥反應，加重腸道病變。在所有腸道病原感染中，傷寒沙門(mén)菌（Salmonella typhi）感染是最嚴重的，傷寒沙門(mén)菌內毒素是重要的致病因素。但傷寒持續發(fā)熱的發(fā)生機制則主要是由于病灶中的單核-吞噬細胞和中性粒細胞釋放內源性致熱原所致。隨著(zhù)機體免疫反應，尤其是細胞免疫作用的發(fā)展，細胞內傷寒沙門(mén)菌逐漸被消滅，病變亦逐漸愈合，患者隨之恢復健康。少數患者在病愈后，由于膽囊長(cháng)期保留病菌而成為慢性帶菌者。副傷寒致病機制與傷寒類(lèi)似。

 

從臨床表現上看傷寒的潛伏期為7~23d，一般為10~14d。病程第1周，起病大多緩慢。發(fā)熱，常伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。病情逐漸加重，體溫呈梯形上升，可在 5~7d 內高達39~40℃。病程第2~3周常出現傷寒的典型表現，如高熱、稽留熱持續10~14d；出現明顯食欲不振、腹部不適、腹脹、便秘、腹瀉等消化道癥狀；尚可出現精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、聽(tīng)力減退等神經(jīng)系統癥狀，重者可出現譫妄、昏迷、病理反射等中毒性腦病表現；常有相對緩脈或有重脈；肝脾腫大；部分患者于病程7~13d皮膚出現淡紅色玫瑰疹。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現。病程第3~4周體溫出現波動(dòng)，并開(kāi)始逐步下降。病程第5周體溫恢復正常，食欲好轉，通常在1個(gè)月左右完全康復。

 

副傷寒甲、乙潛伏期為2~15d，一般在 8~10d。起病時(shí)可有急性胃腸炎癥狀，如腹痛、嘔吐、腹瀉等。2~3d后出現發(fā)熱等傷寒臨床表現，胃腸炎癥狀減輕。弛張型發(fā)熱較多見(jiàn)，每天波動(dòng)大，熱程較短（副傷寒甲平均3周，副傷寒乙2 周），毒血癥狀較輕，但胃腸癥狀明顯（副傷寒乙尤為多見(jiàn)）。玫瑰疹出現轉早、較多、較大，顏色較深。

 

副傷寒丙臨床表現復雜，起病急，體溫上升快，不規則熱型，常伴寒戰。主要表現為敗血癥型，其次為傷寒或胃腸炎型。熱程一般約2~3周。

 

二、 細菌的生物學(xué)特性

 

傷寒、副傷寒甲乙丙均屬于腸桿菌科、沙門(mén)菌屬，為革蘭氏陰性直桿菌，大小0.7~1.5μm×2.0~5.0μm，多具有周鞭毛，能運動(dòng)，無(wú)芽胞無(wú)莢膜。

 

兼性厭氧，最適的生長(cháng)溫度為35~37℃，Ph6.8~7.8。它們對營(yíng)養的要求不高，普通培養基即可生長(cháng)出圓形、光滑、濕潤、半透明邊緣整齊的菌落，但沙門(mén)菌經(jīng)人工傳代后會(huì )從光滑型菌落逐步過(guò)渡為粗燥型菌落。不發(fā)酵乳糖，在SS瓊脂平板上形成的菌落中心呈黑色。

 

傷寒和副傷寒甲乙丙具有的抗原結構包括菌體抗原（O）、鞭毛抗原（H）及表面抗原。O抗原具有耐熱性，能耐受100℃2.5h，它是分群的依據，其刺激機體產(chǎn)生的抗體以IgM為主，能夠與相應的抗血清反應表現出顆粒狀凝集；H抗原為不穩定的蛋白質(zhì)抗原，加熱或用乙醇處理均會(huì )被破壞。沙門(mén)菌的H抗原有兩個(gè)相，第一相特異性較高，在種間不同。第二相為非特異相，為沙門(mén)菌屬共有。H抗原是定型的依據，其刺激機體產(chǎn)生的抗體以IgG為主，與相應的抗血清反應表現為絮狀沉淀；表面抗原包括Vi、M和5抗原三種，Vi抗原不耐熱，加熱60℃30min或經(jīng)石炭酸處理即可破壞，經(jīng)人工培養基傳代后也易失活。新分離的傷寒以及副傷寒丙沙門(mén)菌常帶有此抗原，它位于菌體的最表層，有抗吞噬及保護細菌免受相應抗體補體的溶菌作用，

 

當Vi抗原存在時(shí)可用于分型，但它也可阻止O抗原與相應抗體的凝集反應，必須在血清學(xué)鑒定時(shí)加以注意；M抗原又稱(chēng)粘液抗原，雖不能用于分型，但它的存在也可阻止O抗原與相應抗體的凝集反應；5抗原可被1mol/L的鹽酸所破壞，屬于一種表面抗原。

 

沙門(mén)菌的抵抗力都不強，加熱60℃15~20min即被殺死。在水中可存活2~3周，糞便中可存活1~2個(gè)月，它們對膽鹽和煌綠等染料有抵抗力，可以此制備選擇性培養基。

 

三、細菌的實(shí)驗室檢查及其它檢查

 

1.血常規　白細胞數一般在（3~5）×109/L，中性粒細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失。嗜酸性粒細胞計數隨病情好轉而恢復正常，對傷寒的診斷與病情評估有一定參考價(jià)值。

 

2.病原菌培養　血培養為最常用的確診依據。傷寒病程第1~2周的陽(yáng)性率最高（80%~90%），第3周約為50%，第4周后不易檢出。由于骨髓中巨噬細胞豐富，含菌多，骨髓培養陽(yáng)性率高于血培養，陽(yáng)性持續時(shí)間亦較長(cháng)。糞便培養于傷寒第3~4周的陽(yáng)性率較高。尿培養早期常為陰性，傷寒病程第3~4周有時(shí)可獲陽(yáng)性結果。十二指腸引流膽汁培養操作不便，病者不適，很少應用。玫瑰疹吸取物培養亦可獲傷寒沙門(mén)菌，但不作為常規。

 

3.肥達（Widal）反應　通常在病后1周左右出現抗體，第3~4周的陽(yáng)性率可達70%以上，效價(jià)亦較高，并可維持數月。有少數患者抗體陽(yáng)性較遲出現，或者抗體效價(jià)水平較低。約有10%~30%患者肥達反應始終為陰性�！癘”抗原為傷寒沙門(mén)菌

 

4.和副傷寒甲、乙、丙桿菌的共同抗原，血清中檢出高效價(jià)“O”抗體不能區別四種不同的病原菌感染，但四者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”、“C”）不同，可從四者的特異性抗體效價(jià)上升來(lái)判斷感染的菌種。對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價(jià)在1:80及“H”、“A”、“B”、“C”抗體在1:160或以上時(shí)，可確定為陽(yáng)性，有輔助診斷價(jià)值。通過(guò)每5~7日復檢1次，若效價(jià)逐漸上升，價(jià)值較大。若只有“O”抗體上升，而“H”、“A”、“B”、“C”抗體不上升，可能是發(fā)病早期；若相反，只有“H”、“A”、“B”、“C”抗體上升而“O”抗體不增高可能是因其他發(fā)熱性疾患所致的非特異性回憶反應。沙門(mén)菌D群與A群有部分的共同抗原，后者的感染可產(chǎn)生“O”與“H”  抗體的交叉反應。

 

5.其它檢查：一些新的免疫學(xué)診斷方法檢測傷寒沙門(mén)菌抗原、抗體，有助于早期診斷。PCR 技術(shù)檢測傷寒沙門(mén)菌核酸，快速、敏感，但臨床常規應用還有很多問(wèn)題有待解決。

 

四、細菌的防治

 

重點(diǎn)是加強飲食，飲水衛生和糞便管理，切斷傳播途徑。病人和帶菌者按腸道傳染病隔離，直至停藥后一周，每周作糞培養，連續兩次陰性為止。沿用已久的死菌疫苗保護作用不理想，口服減毒菌苗還在試用中。

 

1.一般治療:患者應嚴格隔離，嚴格臥床休息，排泄物應徹底消毒。注意觀(guān)察體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀的變化。注意保持口腔及皮膚清潔，還要注意變換體位，預防褥瘡和肺部感染。應給予易消化、少纖維的營(yíng)養豐富飲食。發(fā)熱期可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多進(jìn)水份，必要時(shí)靜脈輸液以維持足夠的熱量與水電解質(zhì)平衡�；謴推诨颊呤秤�好轉明顯，可開(kāi)始進(jìn)食稀飯或軟飯，然后逐漸恢復正常飲食。飲食恢復必須循序漸進(jìn)，切忌過(guò)急。飲食不當，有可能誘發(fā)腸出血、穿孔。高熱時(shí)酌用冰敷、酒精拭浴等物理降溫方法。煩躁不安者可用安定等鎮靜劑。便秘時(shí)以生理鹽水低壓灌腸，或開(kāi)塞露人肛，禁用瀉藥。腹脹時(shí)給予少糖低脂肪飲食。毒血癥狀嚴重的患者，在足量、有效的抗菌治療同時(shí)，可加用腎上腺皮質(zhì)激素減輕毒血癥狀，如地塞米松靜脈滴注，2~4mg, 每日一次，療程 1-3d，腹脹明顯者慎用。

 

2.病原治療:喹諾酮類(lèi)對傷寒沙門(mén)窗（包括耐氯霉素株）均有強大的抗菌作用，敏感率高，應列為首選藥物。氧氟沙星（ofloxacin）的用法為每次劑量200mg，每日3次口服；左旋氧氟沙星每次0.2g，每日2次口服；或環(huán)丙沙星（ciprofloxacin），每次0.25g，每日3~4 次。亦可使用諾氟沙星（norfloxacin），每次口服400mg，每日3~4 次。體溫正常后應繼續服用10~14d。孕婦不宜應用。氯霉素對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒沙門(mén)菌株仍為有效藥物。用法為每天1.5~2克，分3~4次口服，退熱后減半，再用10~14d，總療程約為2~3周。氯霉素治療期間，應密切觀(guān)察血象的變化，尤其是粒細胞減少癥的發(fā)生。第三代頭孢菌素在體外有強大的抗傷寒沙門(mén)菌作用，臨床應用也有良好的效果，孕婦亦可選用。頭孢哌酮或頭孢他啶每日劑量2~4g，分2次靜脈注射，療程10~14d。ⅲ. 并發(fā)癥治療　腸出血者應嚴格臥床休息，暫禁飲食或只給少量流質(zhì)。嚴密觀(guān)察血壓、脈搏、神態(tài)變化及便血情況。適當輸液并注意水電解質(zhì)平衡。使用一般止血劑，視出血量之多少，適量輸入新鮮全血。腸穿孔應早期診斷，及早處理。禁食，經(jīng)鼻胃管減壓，靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡與熱量供應。加強抗菌藥物治療，控制腹膜炎。視具體情況及時(shí)手術(shù)治療。

 

五、細菌的生物安全防護

 

根據《病原微生物生物實(shí)驗室生物安全管理條例》中的有關(guān)規定，人間傳播的微生物名錄（待頒布）傷寒沙門(mén)菌以及副傷寒甲乙丙沙門(mén)菌都屬于三類(lèi)BSL-2。主要應防止病原菌通過(guò)皮膚、黏膜和消化道的感染，若具有良好的微生物學(xué)技術(shù)和普遍的預防措施，可在開(kāi)放的實(shí)驗臺上安全地操作含有病原體的臨床標本。

 

1.菌株的管理   對檢測出傷寒和副傷寒沙門(mén)菌的標本，還必須遵循《中華人民共和國傳染病防治法》、《中國醫學(xué)微生物菌種保藏管理辦法》及《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》的規定與要求對分離到的傷寒、副傷寒菌株進(jìn)行保存、運送與管理。每分離出一株細菌,即建立菌株保存檔案,詳細記錄菌株的來(lái)源,分離的時(shí)間和地點(diǎn)及取材病人的基本信息和流行病學(xué)基本特征;同時(shí)準備2支半固體培養基,每管傾注3.5ml半固體培養液,用接種針挑取菌落接種至半固體,37℃培養18小時(shí)。管內加入石蠟使隔絕空氣,室溫或4℃避光保存。一管保存在當地實(shí)驗室,另一管附菌株檔案送到省疾病預防控制中心,中心經(jīng)過(guò)復核鑒定后按國家疾病預防控制中心的工作要求上送菌株,每次移交均填寫(xiě)交接記錄。另外實(shí)驗室應定期進(jìn)行室內質(zhì)控。

 

2.其他防護要求：

 

在實(shí)驗室管理方面，對于有高風(fēng)險的人員如免疫缺陷者，要嚴格限制進(jìn)入；對于無(wú)特異性免疫力者應預防接種。對于針頭和銳器要有警示，要用專(zhuān)門(mén)存放銳器的容器盛裝。

 

（1） 實(shí)驗室應有進(jìn)、出實(shí)驗的規定程序，應張貼生物危害的警示標識，要制定生物安全手冊和處理病原暴露事故的制度。

 

（2） 在個(gè)人防護上，要求穿隔離衣，出實(shí)驗室時(shí)應將隔離衣脫下；在可能接觸病原時(shí)要戴一次性使用的手套；

 

（3） 在BSC外面進(jìn)行操作時(shí)，要進(jìn)行面部保護，如套口罩、眼罩、面罩等。

 

（4） 在實(shí)驗室設施和結構上要求有可鎖的門(mén)，要有泡手消毒缸和洗眼臺，還要有高壓消毒器，實(shí)驗室的位置應遠離公共專(zhuān)場(chǎng)所；氣流進(jìn)入實(shí)驗室后應不再循還到非實(shí)驗室區域。