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幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori，HP） 與胃、十二指腸疾病密切相關(guān)，是消化性潰瘍、慢性活動(dòng)性胃炎、十二指腸球部潰瘍重要致病因素，也是胃癌演變的始動(dòng)因子，與胃淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展有一定的關(guān)系［1］。HP清除直接關(guān)系到上述疾病的轉歸。但隨著(zhù)抗生素的廣泛應用，其耐藥率逐年上升。因此，探討HP的耐藥分子機理，對指導臨床合理用藥，有效控制HP相關(guān)疾病的傳播有著(zhù)十分重要的意義。
1 HP耐藥性的產(chǎn)生
治療HP感染的藥物有咪唑類(lèi)如甲硝唑，大環(huán)內酯類(lèi)如克拉霉素，β-內酰胺類(lèi)如阿莫西林、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素與硝基呋喃類(lèi)等。關(guān)于HP耐藥的起源，現代微生物學(xué)認為有兩種可能性：①自發(fā)突變學(xué)說(shuō)，即耐藥性的產(chǎn)生是由于菌株的自發(fā)突變。根據達爾文的進(jìn)化論，隨著(zhù)抗生素的應用，抗生素敏感的細菌逐漸減少而耐藥菌逐漸增多；②耐藥遺傳信息的傳遞產(chǎn)生了新的耐藥株。染色體DNA 或質(zhì)�；蛏嫌锌刂颇退幮缘倪z傳信息，HP耐藥基因在細菌DNA重組時(shí)進(jìn)入敏感菌株，從而使耐藥菌株增加。
2 HP耐藥的分子機理
細菌對抗生素的耐藥可能與菌種的特性有關(guān)，也可能通過(guò)菌株的變異或者基因的轉移獲得，后者主要涉及到：①細菌產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶；②藥物作用的靶位改變；③細胞膜的滲透性改變；④細菌對藥物的外排和生物被膜的形成。HP對不同抗生素的耐藥主要與以下機理有關(guān)：
2.1 HP對甲硝唑的耐藥 甲硝唑是一種具有抑菌活性的藥物前體，由于其氧化還原電勢較低，易被硝基還原酶還原為亞硝基衍生物、羥氨衍生物，還原產(chǎn)物具有細胞毒性，使細菌DNA降解、斷裂甚至導致細菌死亡。因其殺菌活性不受胃內低pH的影響，在胃腔內濃度高，具有較強的抗HP活性，因此常用于HP感染的一線(xiàn)治療。但是近年來(lái)，隨著(zhù)甲硝唑的廣泛使用，HP對甲硝唑的耐藥率逐年上升。在發(fā)達國家HP對甲硝唑的耐藥率為20％～30％，而發(fā)展中國家高達60%～80%［2，3］。HP對甲硝唑耐藥主要與rdxA基因突變導致該基因的失活有關(guān)，rdxA是編碼氧不敏感的煙酰胺腺嘌呤磷酸二核苷酸硝基還原酶基因。但Kwon，Marais［4，5］研究證實(shí)frxA、fdxA、fldA、fdxB、oorDABC和porCDAB等基因也參與了HP對甲硝唑的耐藥，并證實(shí)frxA、fdxB 和rdxA 基因的失活不會(huì )對HP產(chǎn)生致死效應，而fdxA、fldA、oorDABC 和porCDAB基因的失活卻會(huì )導致HP的死亡，這可能與這些基因編碼的蛋白為HP的存活提供了一個(gè)微需氧環(huán)境有關(guān)。同時(shí)也發(fā)現單一fdxB基因突變導致HP對甲硝唑的低水平耐藥甚至不導致耐藥，但當rdxA 基因與fdxB聯(lián)合突變時(shí)將導致高水平耐藥，而frxA或rdxA 基因的突變均會(huì )產(chǎn)生中等水平耐藥，但當兩者同時(shí)突變時(shí)則產(chǎn)生高水平耐藥。國內李耿等［6］研究也表明HP對甲硝唑耐藥不僅與rdxA有關(guān)，同時(shí)與frxA、fdxB基因突變有關(guān)。
2.2 HP對克拉霉素的耐藥 克拉霉素又名6-甲氧紅霉素（甲紅霉素），屬于新一代大環(huán)內酯類(lèi)藥物。HP對克拉霉素的耐藥率地區差異明顯，各國為1%～13%不等。Glupczynski等［7］發(fā)現，兒童對克拉霉素的耐藥率比成人高，這可能與兒童免疫力較成人低，而克拉霉素經(jīng)常用于兒童呼吸道感染的治療有關(guān)。HP對克拉霉素的耐藥主要為23 SrRNA可變區基因的突變導致核糖體變構，克拉霉素結合位點(diǎn)隨之發(fā)生改變，進(jìn)而使HP與克拉霉素的親合力減弱，不能阻止細菌的蛋白質(zhì)合成，從而產(chǎn)生耐藥性。但23 SrDNA的突變位點(diǎn)和突變形式卻具有地區差異［8，9］。如中國東北地區，突變以G
2.3 HP對β-內酰胺類(lèi)藥物的耐藥 常用于抗HP 的β-內酰胺類(lèi)藥物為阿莫西林。β-內酰胺類(lèi)藥物是通過(guò)與細菌內膜靶蛋白青霉素結合蛋白（penicillin binding proteins，PBPs）結合，使轉肽酶失活，破壞細菌細胞膜的完整性，使細菌死亡。HP對阿莫西林的耐藥率相對較低。以往研究認為，細菌對β-內酰胺類(lèi)藥物的耐藥機理是：產(chǎn)生β-內酰胺酶、產(chǎn)生新的PBPs、藥物作用PBPs的位點(diǎn)改變、細菌的滲透性降低以及自溶酶減少等。但是HP耐藥菌株尚未檢測到β-內酰胺酶，故推測HP對阿莫西林的耐藥可能與其它機理有關(guān)。目前，已發(fā)現3種高分子量PBPs（PBP1、PBP2、PBP3）和6種低分子量PBPs，其中PBP
2.4 HP對喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥 喹諾酮類(lèi)藥物容易產(chǎn)生耐藥，較少用于HP根除治療。其耐藥主要與DNA旋轉酶（GYR）的改變和拓撲異構酶Ⅳ有關(guān)。DNA旋轉酶由gyrA基因編碼的2個(gè)A亞單位和gyrB基因編碼的2個(gè)B亞單位組成的四聚體。此酶的主要功能是松解超螺旋DNA，使之能復制。對大腸埃希菌的研究發(fā)現，細菌對喹諾酮類(lèi)的高度耐藥由gyrA的突變引起，而低度耐藥由gyrB突變引起。在對HP耐藥菌株中也發(fā)現，gyrA基因有4個(gè)位點(diǎn)發(fā)生突變（Asn87→Lys、Ala88→Val、Asp91→Gly、Asn或Tyr取代、Ala97→Val取代），同時(shí)把耐藥菌株的gyrA片段導入敏感菌株中從而使敏感菌株獲得耐藥性。因此，推論gyrA基因的突變是HP對喹諾酮類(lèi)藥物耐藥的分子基礎。
2.5 HP對利福霉素類(lèi)藥物的耐藥 利福霉素類(lèi)藥物常用于抗結核病治療，較少用于HP的治療，該類(lèi)抗生素對細菌的作用靶位是依賴(lài)DNA的RNA聚合酶，此酶由rpoB基因編碼。Heep［16］經(jīng)過(guò)一系列體外篩選獲得了HP ATCC43504耐藥株，對rpoB基因克隆、測序進(jìn)行突變分析，發(fā)現所有耐藥突變均包含密碼子524-545和密碼子586在內的基因簇區域。并發(fā)現利福平耐藥株與野生型rpoB基因相同，只是在擴增54-916堿基對時(shí)，有一個(gè)密碼子的改變，即V149→F。從耐藥株擴增的rpoB基因片段導入到敏感株中，在選擇培養基上長(cháng)出了耐利福平的HP。從而推論，HP對利福霉素的耐藥與rpoB可能有一定的關(guān)系。但確切的機理有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
2.6 HP對四環(huán)素的耐藥 四環(huán)素因其價(jià)廉有效而用于HP感染治療，但近年來(lái)發(fā)現該藥易引起二重感染，且其耐藥率也呈上升趨勢，現較少用于臨床。四環(huán)素主要作用于細菌核蛋白體，阻止mRNA核蛋白體復合物A位與氨基酰tRNA的結合，從而抑制始動(dòng)復合物的形成及肽鏈的延伸，并阻止核蛋白體與終止密碼結合，抑制已合成的肽鏈或蛋白質(zhì)釋放。16 SrRNA的突變是HP對四環(huán)素耐藥的主要原因，其中最常見(jiàn)的突變?yōu)?SPAN lang=EN-US>16 SrRNA AGA（965～967）→TTC的突變。Nonaka等［17］證明16 SrRNA 965-967位，單個(gè)、兩個(gè)或者三個(gè)堿基的突變都會(huì )導致HP對四環(huán)素的耐藥，Wu JY等［18］也證明54%耐藥菌株是單一位點(diǎn)突變（如CGA、GGA、TGA、AGC、AGT），這可能是由于這些堿基的改變，影響了16 SrRNA的結構所致。Lawson等［19］在1006株分離菌株中發(fā)現18株對四環(huán)素敏感性降低，其中有3株耐藥（MIC≥4mg/L）；敏感性降低的18株中有10株檢測到16 SrRNA突變：一株存在A926T和A
3 結語(yǔ)
目前，雖然對HP的耐藥性有所研究并取得了一定的進(jìn)展，但仍存在著(zhù)許多問(wèn)題，如耐藥機理的不確定性；抗生素的使用劑量、用藥史、年齡、性別等在HP對抗生素耐藥中的確切作用仍不清楚。因此，加強臨床菌株的耐藥性研究，深入探討HP耐藥機理與特性，為指導臨床合理用藥以及抗生素的開(kāi)發(fā)提供了新的思路。
作者：喻海忠，許國瑩，陳巧林，陳建國，蘇兆亮《右江民族醫學(xué)院學(xué)報》
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