綠膿桿菌肺炎檢查診斷

【摘要】 綠膿桿菌肺炎(pseudomonas aeruginosa pneumonia)是由綠膿桿菌(pseudomonas aeruginosa，PA)感染所引起的肺炎。其多見(jiàn)于院內獲得性肺炎，所占比例可高達40%，且有上升趨勢。綠膿桿菌為條件(或機會(huì ))致病菌，廣泛存在于潮濕的自然環(huán)境、機體體表及與外界相通的腔道內，是院內感染的常見(jiàn)病原菌之一。綠膿桿菌肺炎常繼發(fā)于嚴重疾病，正常人極少發(fā)生。本病病情一般比較嚴重，病死率高。
【關(guān)鍵詞】綠膿桿菌肺炎 檢查 診斷
        一、病因
        綠膿桿菌為革蘭陰性長(cháng)桿菌，極端鞭毛呈單個(gè)或成對排列，鞭毛具有不耐熱性抗原，細胞壁有一層脂多糖。該菌為需氧菌，但厭氧條件下也可生長(cháng)，在20～42℃生長(cháng)良好，這是與其他假單胞菌相鑒別的要點(diǎn)之一。其能產(chǎn)生多種水溶性色素，包括綠膿素、熒光色素及膿紅色素。其中，綠膿素為藍綠色，為綠膿桿菌所特有；熒光色素為黃綠色；膿紅色素為紅褐色。綠膿桿菌有0、S、H抗原和菌毛抗原，菌落有光滑(S)型、粗糙(R)型和黏液(M)型3種類(lèi)型。此菌對干燥有抵抗力，置濾紙上于空氣中可存活3個(gè)月；但對熱抵抗力不強，56℃ 30分鐘可被殺滅。其主要的致病物質(zhì)有：①外毒素A，為主要獨立因素，可抑制蛋白質(zhì)合成，導致細胞壞死；②蛋白水解酶，可水解動(dòng)脈彈性蛋白；③脂多糖，有產(chǎn)生內毒素、抗吞噬作用；④莢膜多糖，能抗吞噬，且能吸附抗生素干擾其作用；⑤殺白細胞素，能破壞白細胞；⑥溶血素，可破壞紅細胞，導致出血病變；⑦菌毛，能黏附至宿主靶細胞；⑧鞭毛，在細菌定居和擴散至新部位中起作用；⑨胞外酶s；⑩膠原酶，可分解組織中的膠原，有利于細菌在組織中的擴散。此外，細菌外膜對藥物的通透性低，并能產(chǎn)生β-內酰胺酶、乙�；�酶及磷酸化酶，為天然耐藥菌，對多種抗生素耐藥。綠膿桿菌為機體正常寄生菌，是臨床常見(jiàn)的條件致病菌，異常條件可以導致機體發(fā)病。造成異常條件的因素包括：①細菌寄生部位的改變及菌群失調；②代謝異常，如糖尿病、腎功能不全等；③長(cháng)期應用免疫抑制劑或免疫缺陷者；④一些慢性肺部疾病，如支氣管擴張癥、肺囊性纖維化、慢性支氣管炎等；⑤機械通氣及重癥監護室患者、新生兒及老年人。機體免疫主要為體液免疫，以IgG(免疫球蛋白G)、IgM為主，IgM最強，但嬰幼兒IgM較弱，另外有中性粒細胞及巨噬細胞的吞噬作用。
        二、發(fā)病機制
        綠膿桿菌感染的第1步是黏附在上皮細胞上，其黏附是否成功取決于以下3個(gè)條件：①黏附部位有綠膿假單胞菌受體；
        ②能分泌黏附素；③宿主防御機制減弱。綠膿桿菌的細胞壁可分泌黏質(zhì)，其菌毛為V型叢毛型，黏附作用強，構成菌毛蛋白的亞單位有一個(gè)能與人體上皮細胞連接的區域。綠膿桿菌通過(guò)菌毛及其表面結構黏附到敏感細胞上，然后產(chǎn)生內、外毒素及其他致病物質(zhì)。氣管切開(kāi)患者和慢性阻塞一性肺部疾病的支氣管黏膜纖毛機制缺陷者不能將綠膿桿菌進(jìn)行捕獲和驅送，便為綠膿桿菌的長(cháng)期定植創(chuàng )造了條件。綠膿桿菌能產(chǎn)生多種致病物質(zhì)。外毒素A起主要致病作用，可在進(jìn)入人體或動(dòng)物敏感細胞后產(chǎn)生毒性。試驗表明，動(dòng)物被注入外毒素A后，迅速出現肝腎壞死、肺出血和中毒性休克；反之，當注入外毒素A抗體后則有保護作用。外毒素A與彈性蛋白酶同時(shí)存在時(shí)，毒性更強。胞外酶S是一種不同于外毒素A的 ADP-核酸轉移酶，能促使細菌侵襲范圍擴大。該菌還可產(chǎn)生蛋白水解酶使皮膚發(fā)生出血、壞死、變性。正常人血清中有調理素等協(xié)助中性粒細胞和單核-巨噬系統吞噬和殺滅細菌。大面積燒傷、外科手術(shù)、氣管切開(kāi)患者的皮膚黏膜屏障遭到破壞，且創(chuàng )面潮濕更有利于細菌生長(cháng)繁殖；粒細胞減少癥、白血病、腫瘤患者經(jīng)化療和放療后，中性粒細胞明顯減少，吞噬作用減弱。上述各種疾病患者均可遭受綠膿桿菌的侵襲，導致單部位或多部位的感染。
        三、生理病理
        綠膿桿菌肺炎的病理學(xué)特征是典型的支氣管肺炎，也是一種壞死性支氣管肺炎，患者雙肺可呈現結節狀或片狀陰影，病理可見(jiàn)支氣管及肺組織充血、水腫，肺泡內漿液及白細胞滲出，并可見(jiàn)模糊狀實(shí)變陰影且其間見(jiàn)支氣管氣道征，有胸腔積液甚至膿胸。早期可出現肺膿腫及壞死性肺炎，或呈彌漫性支氣管炎改變，肺血管明顯充血。

四、臨床表現
        臨床表現缺乏特異性，和一般革蘭染色陰性桿菌性肺炎相似，主要為畏寒、發(fā)熱(早晨體溫高于下午)、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等�；菡呖却罅磕撔蕴�，一般為黃膿痰，典型患者咳大量翠綠色膿痰。體檢可有相對緩脈，肺部聽(tīng)診可有彌漫性細小水泡音及喘鳴音。同時(shí)有并發(fā)癥或基礎疾病時(shí)，具有相應的癥狀及體征。例如合并菌血癥時(shí)，患者可突發(fā)高熱、煩躁不安、呼吸困難、心跳加快甚至昏迷。
        五、檢查
        1.血常規 
        白細胞計數輕度增高(但1/3的患者白細胞可減少)，并可見(jiàn)貧血及黃疸。
        2.病原學(xué)檢查 
        痰涂片可見(jiàn)大量革蘭染色陰性桿菌。痰培養可見(jiàn)菌落大小不等、邊緣不齊，�；ハ嗳诤�，周?chē)�瓊脂呈藍綠色或黃綠色。上呼吸道經(jīng)常有綠膿桿菌的定植，但常規的痰標本采集方法容易產(chǎn)生污染，影響結果的準確性。因此，最好采用經(jīng)纖維支氣管鏡吸引、支氣管灌洗液或防污染毛刷等取樣進(jìn)行培養，以提高病原學(xué)診斷率。
        3.X線(xiàn)檢查 胸部X線(xiàn)檢查顯示雙肺多發(fā)小結節狀陰影(直徑約0.3～0.5cm)，可融合成片狀陰影。其間可見(jiàn)小透亮區(小膿腫)；呈現模糊狀實(shí)變陰影，其問(wèn)見(jiàn)支氣管氣道征；有胸腔積液，甚至膿胸；或呈彌漫性支氣管炎改變。早期X線(xiàn)檢查可出現肺膿腫，發(fā)生率可高達80%。
六、診斷綠膿桿菌肺炎的診斷主要依據臨床癥狀與體征、X線(xiàn)表現及痰培養分離出綠膿桿菌。診斷依據有以下幾項。
        1.常為醫院內感染 
        多見(jiàn)于原有心肺疾病，長(cháng)期使用抗生素、激素、抗癌藥物以及免疫功能低下，或有應用呼吸機、霧化器治療史的患者。
        2. 有寒戰、高熱等明顯中毒癥狀，伴相對緩脈、嗜睡、神志模糊；有咳嗽.咳大量黃膿痰，典型者咳翠綠色膿性痰；有氣短、進(jìn)行性發(fā)紺，嚴重者可有呼吸衰竭、周?chē)�循環(huán)衰竭。本病體征不典型。
        3. 外周血白細胞計數輕度增高，中性粒細胞增高不明顯，可有核左移或胞漿內出現中毒顆粒的現象。
        4. 胸部X線(xiàn)檢查多為彌漫性雙側支氣管肺炎。病變呈結節狀浸潤，后期融合成直徑2cm或更大的模糊片狀實(shí)變陰影有多發(fā)性小膿腫(下葉多見(jiàn))，部分患者可有胸腔積液征象。
        5.病原學(xué)檢查確定為綠膿桿菌感染。一般患者痰培養分離出綠膿桿菌，并不足以診斷肺部綠膿桿菌感染，確診的條件包括：①經(jīng)篩選的痰(經(jīng)涂片每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個(gè)，白細胞數>25個(gè))培養細菌濃>10⁷cfu/ml；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引，吸引物培養細菌濃度>10⁵cfu/ml；③支氣管肺泡灌洗液培養細菌濃度>10⁴cfu/m1；④纖維支氣管鏡防污染刷取物培養細菌濃度>10³cfu/ml；⑤來(lái)自慢性阻塞性肺部病變患者的陽(yáng)性結果，細菌濃度需>10⁵cfu/ml。

 作者：田秀芬  
參 考 文 獻
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