結核桿菌耐多藥性分析

【摘要】  目的 近年來(lái)，結核病耐藥問(wèn)題日益嚴重，而我國已成為耐藥結核病疫情最嚴重的國家之一，所以，為了更好地做好結核病的防治工作,研究結核分枝桿菌對異煙肼和利福平的耐藥性,為臨床提供理論依據。方法 試驗是采用含有一定濃度藥物的羅氏培養基檢測2009年在本門(mén)診應用 BACTEC MGIT 960全自動(dòng)分枝桿菌檢測儀培養陽(yáng)性的381株結核分枝桿菌對異煙肼(INH)和利福平(RFP)的耐藥性。結果 381株結核分枝桿菌耐異煙肼(INH)和利福平(RFP)的有48株，約占12.6%。結論 耐藥性結核發(fā)病率高，使結核病發(fā)生難治性，從而影響了結核病的控制和消除，而且也增加了治療的成本。

【關(guān)鍵詞】  結核分枝桿菌;異煙肼;利福平;藥敏試驗

　結核分枝桿菌簡(jiǎn)稱(chēng)結核桿菌，是人和動(dòng)物結核病的病原菌，包括人結核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌等，前三種細菌對人類(lèi)致病，其中人型結核分枝桿菌感染的發(fā)病率最高。結核病是由結核分枝桿菌感染引起的人畜共患的嚴重傳染病，也是人類(lèi)單一致病菌感染導致死亡率最高的細菌感染性疾病[1,2]。醫學(xué)研究證明，結核桿菌侵入人體后是否發(fā)病，不僅取決于細菌的數量和毒性，更主要取決于人體對結核桿菌的抵抗力。在機體免疫力低的情況下，入侵的結核菌不能被機體防御系統消滅而不斷繁殖，引起結核病。

　　3月24日是第15個(gè)“世界防治結核病日”， 今年的主題是“遏制結核健康和諧”。當今結核病仍然是我國主要的傳染病之一，每年仍有上百萬(wàn)人感染結核，目前，我國的結核病人數約占全球的14.3%，僅次于印度，居世界第二位。我國結核病的疫情特點(diǎn)是：感染人數多，全國有5.5億人口已經(jīng)感染結核菌;患者人數多，全國有活動(dòng)性肺結核患者約450萬(wàn);死亡人數多，全國每年有13萬(wàn)人死于結核病;農村患者多，全國約80%肺結核患者在農村[3];耐藥患者多，特別是耐多藥和嚴重耐藥患者人數多，耐多藥患者數量也居全球第二位。耐多藥結核病(MDR-TB)是由細菌引起的，對最有效抗結核藥物異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥性的結核病[4]。出現耐藥結核病的原因是，由于人們?yōu)E用抗生素，或者很多結核病患者沒(méi)有按療程要求服藥[5]，這種不連貫或者不完全治療引起了細菌的“基因變異”，其結果非但不能被藥物殺死，反而對多數治療結核病的藥品產(chǎn)生了抗藥性，使本來(lái)容易治愈的疾病變?yōu)殡y治性疾病甚至導致化療失敗，而一些耐藥結核菌株的傳播，使得另一些患者一開(kāi)始就耐藥結核甚至耐多藥結核。因此，耐藥性試驗不僅是臨床選擇和評價(jià)化療方案的依據，更是流行病學(xué)的重要指標。耐多藥是當今細菌中耐藥最嚴重的類(lèi)型，這就是為什么許多國家在結核控制中特別關(guān)注耐多藥結核病的原因，因此合理進(jìn)行臨床治療極為關(guān)鍵。正確的藥敏試驗結果是指導臨床合理用藥的前提，所以藥敏試驗在結核病防治中有極重要的作用。

　　為了解來(lái)本門(mén)診治療的結核病人對常用抗結核藥物異煙肼(INH)和利福平(RFP)的敏感情況，給治療結核病提供合理的用藥方案找出科學(xué)依據，對本門(mén)診肺結核病例痰菌培養陽(yáng)性的其中381株結核菌做藥物敏感性試驗，其試驗結果分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 病例來(lái)源 2009年1月-12月間，在本門(mén)診應用美國BD公司BACTEC MGIT 960全自動(dòng)分枝桿菌檢測技術(shù)培養陽(yáng)性的其中381株結核菌株。

　　1.2 方法[6] 藥物敏感性試驗采用的方法是現仍普遍推薦使用的間接法中的絕對濃度法。即從廠(chǎng)家取得藥物的純品，并確認純度和效價(jià)(在有效期內使用)，按《結核病診斷實(shí)驗室檢驗規程》制定的標準，配成一定濃度，加入到由本院檢驗科自制的改良羅氏培養基中，并設無(wú)藥對照。

　　1.3 結果報告 分枝桿菌培養陰性：斜面無(wú)菌落生長(cháng);分枝桿菌培養陽(yáng)性(+)：菌落生長(cháng)占斜面面積的1/4;分枝桿菌培養陽(yáng)性(++)：菌落生長(cháng)占斜面面積的1/2;分枝桿菌培養陽(yáng)性(+++)：菌落生長(cháng)占斜面面積的3/4; 分枝桿菌培養陽(yáng)性(++++)：菌落生長(cháng)布滿(mǎn)整個(gè)斜面。培養基斜面上菌落數少于20個(gè)時(shí)，報告實(shí)際生長(cháng)的菌落數。在對照培養基生長(cháng)旺盛的前提下，低濃度含藥培養基菌落生長(cháng)(+)以上可提示耐藥。

　　2 結果

　　381株結核分枝桿菌耐異煙肼(INH)和利福平(RFP)的有48株，約占12.6%。

　　3 討論[7～13]

　　結核病對人類(lèi)社會(huì )的危害是長(cháng)期的，它不但是我國重點(diǎn)控制的重大疾病之一，也是全球關(guān)注的公共衛生問(wèn)題和社會(huì )問(wèn)題。“中國政府將強化結核病的防治工作，并落實(shí)耐多藥結核病防治措施，保障患者、醫療衛生人員和民眾的基本權益”，國務(wù)院副總理李克強在今年4月1日召開(kāi)的耐多藥/廣泛耐藥結核病(M/XDR-TB)高負擔國家部長(cháng)級會(huì )議上表示�？梢�(jiàn)黨中央、國務(wù)院是多么高度重視結核病防治工作。

　　耐藥性試驗不僅是臨床選擇和評價(jià)化療方案的依據，更是流行病學(xué)的重要指標。早在1961年WHO在藥物敏感性會(huì )議上就指出, 藥物敏感性測定的目的是：(1)指導開(kāi)始治療藥物的選擇;(2)治療不能得到滿(mǎn)意時(shí), 證實(shí)耐藥性的出現, 并指導進(jìn)一步治療藥物的選擇;(3)觀(guān)察測定社會(huì )中耐藥結核分枝桿菌的流行。做藥敏試驗表面上增加了病人開(kāi)支，其實(shí)并非如此，因為通過(guò)藥敏試驗可使用療效好又經(jīng)濟的藥物，不至于被沉重經(jīng)濟負擔所壓倒，從而堅定治療信心，及時(shí)終止無(wú)效藥物的毒副作用，從而減輕病人經(jīng)濟負擔。如果病人已對某種藥物產(chǎn)生了耐藥性，而未做藥敏試驗，還在繼續應用，無(wú)形中既增加了經(jīng)濟開(kāi)支又增加了藥物對身體的損害，也延誤了疾病治療，且另一方面也加大了耐藥性結核桿菌傳播的機會(huì )，使人群暴露于耐藥結核桿菌的危險性增加。所以，仍然要繼續進(jìn)行藥敏情況分析，對臨床病例制定科學(xué)合理的用藥方案，提高治療成功率，爭取早日控制和消除結核病，具有重要的現實(shí)和長(cháng)遠意義。同時(shí)，規律的全程督導治療也是減少耐藥產(chǎn)生的重要環(huán)節。結果顯示，381株結核分枝桿菌耐異煙肼(INH)和利福平(RFP)的有48株，約占12.6%。如此高的耐藥率，嚴重地削弱化學(xué)治療效果，更說(shuō)明了結核病耐藥情況嚴重，應引起警惕。

異煙肼是酰肼類(lèi)化學(xué)合成藥物，對結核分枝桿菌有高度選擇性，通過(guò)抑制結核桿菌分枝菌酸的合成，造成細胞壁破損而殺菌�？咕�作用強，試管內對結核分枝桿菌和牛分枝桿菌的敏感范圍為0.02～0.2μg/ml，高于現有各種抗結核藥物，且其在組織內滲透能力強，能快速轉運至菌體內，在干酪病變內充分擴散。自1952年異煙肼首次用于結核病的臨床治療以來(lái)，一直作為抗結核治療的首選藥物，至今已有50多年的歷史;利福平為一種廣譜抗菌藥物，利福平與依賴(lài)DNA的RNA多聚酶的b 亞單位牢固結合，抑制細菌RNA-的合成，防止該酶與DNA連接， 從而阻斷RNA轉錄過(guò)程，使DNA和蛋白的合成停止。對結核桿菌和其他分枝桿菌(包括麻風(fēng)桿菌等)，在宿主細胞內、外均有明顯的殺菌作用，對腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮鏈球菌、肺炎軍團菌等也有一定的抗菌作用。對某些病毒、衣原體也有效。利福平自1971年發(fā)明以來(lái)，一直是結核化療方案中的一個(gè)關(guān)鍵藥物，特別在短程化療中起著(zhù)重要作用。而對異煙肼和利福平的耐藥意味著(zhù)一方面由于患者對它們耐藥，臨床上須加大藥劑量或改用其他抗結核藥物，使患者的療程延長(cháng)，增加患者的危險和經(jīng)濟負擔(耐多藥結核病的治療需要使用毒性更大的藥物，療程需要兩年，治療成本要比非耐多藥結核病高100倍);另一方面也加大了耐藥性結核桿菌傳播的機會(huì )，使人群暴露于耐藥結核桿菌的危險性增加。

研究表明，結核桿菌對異煙肼產(chǎn)生耐藥性是由于編碼過(guò)氧化氫-過(guò)氧化物酶(該酶能激活INH藥物前體)的KatG基因突變和編碼參與分枝菌酸合成的enoy1-ACP還原酶(該酶為INA活化形式作用的靶位)的inhA基因突變所致;而利福平產(chǎn)生耐藥性是由于其作用靶分子RNA多聚酶亞單位的編碼基因(rpoB)突變所致。由于結核分枝桿菌產(chǎn)生自然耐藥變異的頻率很低，造成耐藥的主要原因是治療過(guò)程中不合理的聯(lián)合用藥、間斷用藥、不執行歸口管理與治療等。因此，結核病防治工作任務(wù)還很艱巨，在今后的結核病防治工作中，重點(diǎn)為社會(huì )性綜合防治措施，抓好結核患者的發(fā)現、登記、管理和合理治療。堅持在直接面視短程化療下，早期、適量、規律、全程、聯(lián)合應用敏感藥物或抗結核藥物復合劑，輔以免疫劑治療，使得在強化期內迅速、大量殺滅結核菌，使痰菌轉陰。對于耐藥病例防治，須堅持聯(lián)合用藥的原則，根據既往用藥史和藥物敏感性試驗制定個(gè)體化治療方案。結核病防治部門(mén)也應加強對耐藥菌株的檢測，掌握結核病耐藥趨勢，以指導臨床合理、有效用藥，達到控制結核病的目的。

作者：羅少珍

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