海博微信公眾號
海博天貓旗艦店
海博微信公眾號
海博天貓旗艦店
隨著(zhù)醫學(xué)事業(yè)的發(fā)展，診斷和治療技術(shù)的更新，各種介入性診療措施的采納，抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株的不斷增加，細菌耐藥機制的日益復雜，以及各種原因使得機體免疫功能低下而導致感染的不斷增加，臨床醫學(xué)對細菌學(xué)檢驗提出了更迫切的要求。下面將以下問(wèn)題作一簡(jiǎn)要的論述。
一、密切與臨床的關(guān)系滿(mǎn)足臨床的迫切需要
臨床細菌學(xué)檢驗要滿(mǎn)足臨床治療的迫切要求這就意味著(zhù)要采取有力的措施，縮短報告時(shí)間，增加可靠性并增強臨床治療對細菌檢驗的依賴(lài)性，以取得最佳療效。目前從采取標本到給臨床以明確的細菌學(xué)檢驗結果(病原學(xué)診斷和抗菌藥物敏感試驗)往往需要3～4天，有的需時(shí)更長(cháng)，這就給臨床及時(shí)治療帶來(lái)了難題。據統計在我國約有80%的住院患者使用了抗菌藥物，其中臨床醫師根據經(jīng)驗給予抗菌藥物治療者約占86%也就是說(shuō)只有14%的患者是臨床醫師根據細菌對抗菌藥物的敏感試驗結果選用抗菌藥物的，之所以造成這種情況固然有臨床醫師本身用藥習慣及治療經(jīng)驗的問(wèn)題，而更重要的則是臨床細菌檢驗不能及時(shí)提供臨床醫師用藥的參考依據。目前已有種類(lèi)繁多的細菌鑒定儀器(包括快速鑒定)及血培養儀逐漸進(jìn)入實(shí)驗室，但如何合理的選擇和使用這些儀器和設備還存在不少問(wèn)題，此外最基本的方法往往被忽略了，例如對進(jìn)行細菌培養的標本先行革蘭染色鏡檢，對于下呼吸道分泌物標本革蘭染色鏡檢一方面可以掌握標本的質(zhì)量以確定進(jìn)行培養或重新留取標本，另方面通過(guò)鏡檢對某些細菌尚可以做出初步分類(lèi)(如革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、球菌或桿菌……)甚至可以做出初步診斷(如肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜血流感桿菌B型……)，對于膿性分泌物或穿刺液同樣應進(jìn)行涂片革蘭染色鏡檢亦可做出大致分類(lèi)或初步診斷。
應用簡(jiǎn)便基本的操作，選擇合適的培養方法，結合先進(jìn)的鑒定技術(shù)以及藥物敏感試驗方法，24小時(shí)內做出報告并非難辦的事情，由此和臨床的關(guān)系勢必更加密切，臨床細菌學(xué)檢驗的地位也必將進(jìn)一步提高。
二、臨床細菌檢驗結果的可靠性
臨床細菌學(xué)檢查面臨的一個(gè)問(wèn)題就是提供臨床的結果的可靠性。細菌檢驗結果的可靠性的影響因素很多，包括標本的采取(采取標本的時(shí)機、方法)，標本的運送(運送方式及標本的保存……)，分離培養技術(shù)和方法以及鑒定手段等。其中人們往往只重視培養鑒定方法而往往忽略了標本的采集方法以及標本的質(zhì)量，目前問(wèn)題最嚴重的是痰標本(也就是下呼吸道分泌物)［1］，痰標本的采取由于絕大多數情況下仍以自然咳痰的方式進(jìn)行，因而必然要受到上呼吸道分泌物的影響(污染)，上呼吸道分泌物中常有大量的多種細菌(106～109/ml)，因此確定痰標本的質(zhì)量(既受上呼吸道分泌物污染程度，或者就是唾液)是非常重要的，根據我院對505例住院患者的調查，在上呼吸道分泌物中存在17種細菌，而這些菌往往就是引起下呼吸道感染的常見(jiàn)菌，因此在痰標本培養之前先行涂片革蘭染色，根據細胞種類(lèi)以及存在的細菌情況而確定是否培養或者重新留取標本則起到了質(zhì)控作用。從而減少了誤診以及抗菌藥物的濫用。
同樣膿性分泌物(包括穿刺液、術(shù)后感染分泌物、外傷分泌物等)也存在著(zhù)標本質(zhì)量問(wèn)題，由于取材不好，往往培養出多種細菌甚至6、7種細菌，實(shí)際這些細菌并非引起感染的真正的病原菌，而多是在創(chuàng )面上生長(cháng)繁殖的雜菌，因此一定要采取深部的分泌物，必要時(shí)要采取創(chuàng )面和健康部位過(guò)度地段的少量組織進(jìn)行培養，在這中間一個(gè)非常重要的步驟是在培養前對標本先行涂片、革蘭染色鏡檢以確定標本的質(zhì)量，大多數情況下可見(jiàn)到一種優(yōu)勢菌，但亦有一定比例的標本為兩種細菌的混合感染特別是深部感染。
用作尿液細菌培養的標本往往以"中段尿"的形式送檢，但得出的結果往往和臨床不符，分析其中原因有二，一是尿液不做細菌計數而以培養結果為準，因而造成假陽(yáng)性，給臨床應用抗菌藥物造成誤導，二是尿液標本未能及時(shí)送到實(shí)驗室，由于尿道下三分之一存在著(zhù)正常菌群標本極易受到污染，加之尿液中營(yíng)養物質(zhì)豐富使得細菌大量繁殖，造成細菌菌數的假性增高假陽(yáng)性結果，致使得出錯誤的病原學(xué)診斷，給臨床診斷和治療造成混亂。尿液留取后要及時(shí)送檢，培養前應做顯微鏡檢查(以相差顯微鏡為宜)以了解細菌存在情況。尿液細菌培養必須進(jìn)行尿液細菌計數以保證標本質(zhì)量。泌尿道感染多數情況下系由單一菌種引起，兩種菌的混合感染多在20%以下，如培養出3種或3種以上的細菌則為污染，應重新留取標本。硝酸鹽還原試驗僅能反應部分細菌的存在(即能還原硝酸鹽的細菌)，可出現一部分假陰性，應予以注意。目前泌尿道感染仍以每ml尿液含有或超過(guò)105個(gè)細菌作為感染的診斷標準之一。免疫功能低下者尿液中細菌數在103～104/ml，應結合臨床表現綜合分析。
目前國內80%以上的醫院程度不等的存在細菌檢驗標本的質(zhì)量問(wèn)題，這也是我們在邁向21世紀的途中必然要解決的問(wèn)題。
三、細菌的耐藥性與監測
人類(lèi)通過(guò)不斷的研制出新的抗菌藥物來(lái)對付細菌日益廣泛復雜的耐藥性，但伴隨著(zhù)一種新的抗菌藥物的臨床應用隨之而來(lái)就是細菌耐藥性的產(chǎn)生，因此對細菌耐藥性的監測便成為臨床微生物學(xué)中的一項重要工作，近些年來(lái)細菌的耐藥性更趨復雜，新的問(wèn)題不斷出現，特別是下述的幾個(gè)問(wèn)題。
1.耐青霉素肺炎鏈球菌(penicillin resistant pneumococcci, PRP)：多年來(lái)人們一直認為肺炎鏈球菌對青霉素具有高度的敏感性并把青霉素用作治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但隨著(zhù)時(shí)間的推移，事實(shí)使得人們不得不改變這一傳統概念。1965年在美國波士頓首先報道了耐青霉素肺炎鏈球菌的出現。1967年澳大利亞相繼報道耐青霉素肺炎鏈球菌。美國疾病控制中心對1974年～1987年對耐青霉素肺炎鏈球菌調查結果表明PRP低于1%，同時(shí)對紅霉素和SME/TMP有將近10%的耐藥率。1994年～1996年的調查結果顯示PRP上升到10%，同時(shí)對紅霉素的耐藥率穩定在10%左右，而對SME/TMP的耐藥率上升到18.2%。在某些國家PRP的比例更高，如南非為48%，匈牙利為58%(1988年～1989年)，韓國為70%。PRP的發(fā)展速度亦是很快的，如西班牙從1979年到1989年由6%增加到44%，目前我國尚缺少完整的統計資料。
2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcous aureus, MRSA或oxacillin resistant staphylococcous aureus, ORSA)：MRSA由于其異質(zhì)性以及多重耐藥性近年來(lái)普遍引起人們的廣泛重視。MRSA在有些國家出現較低，如丹麥為0.1%，瑞典為0.3%，而在某些國家則出現較高，如法國為33.6%，在美國低于200張床位的醫院中MRSA為15%，在高于500張床位的醫院中則在38%以上。MRSA發(fā)展亦是很快的，如在美國1975年MRSA為2.4%而在1991年增加到29%。在我國由于在使用方法判斷結果的標準掌握上存在著(zhù)差異，各地報道數據相差很大，有的地區MRSA在20%以下，而有的醫院報道在70%以上。我院應用PFGE(pulsed fieled gell eletropturisis, PFGE)檢測MRSA為52.4%。MRSA由于其多重耐藥性而給臨床治療帶來(lái)了很大困難，特別是MRSA引起的醫院感染更成為一個(gè)嚴峻的問(wèn)題［2，3］。
3.耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(vancomycin resistant enterococcc: VRE)［4，5］：引起感染性疾病的腸球菌主要包括糞腸球菌、屎腸球菌、鳥(niǎo)腸球菌、孤立腸球菌，近年來(lái)又增加了雞腸球菌、綿子糖腸球菌和卡氏腸球菌。腸球菌的耐藥性在70年代是表現在對氨基糖甙類(lèi)藥物的耐藥，如慶大霉素、鏈霉素等。80年代則相繼出現對β-內酰胺類(lèi)藥物以及糖肽類(lèi)藥物的耐藥，如萬(wàn)古霉素和Teicoplanin等，90年代則表現為多重耐藥性［5］。對萬(wàn)古霉素的耐藥由于其發(fā)展迅速一直得到人們的關(guān)注，在美國從1989年到1993年從普通病房患者分離的VRE由不到1%而增加到2%以上，而從ICU患者分離到的VRE卻從1%增加到13%，1998年5月Mohammed報道了328株耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，其MIC為8～1 024 μg/ml。腸球菌對萬(wàn)古霉素的耐藥是由于存在耐藥基因VanA和VanB或VanC。VanA的存在表現為萬(wàn)古霉素的高度耐藥(MIC≥64 μg/ml)和對Teicoplanin的低度耐藥(MIC≥16 μg/ml)，VanB的存在則表現為對萬(wàn)古霉素的低度到高度的耐藥(MIC為16～512 μg/ml)而對Teicoplanin是敏感的。VanC則表現為Vancomycin的低水平耐藥(MIC為2～32 μg/ml)和對Teicoplanin的敏感。VRE的產(chǎn)生受多種因素的影響，包括和使用抗菌藥物有關(guān)的因素及其他因素，前者包括使用萬(wàn)古霉素、先鋒他啶、氨基糖甙類(lèi)藥物、三代頭孢菌素以及治療厭氧菌感染的藥物，后者主要有長(cháng)期住院，嚴重疾病、白細胞減少、血液病、骨髓移植以及和VRE攜帶者密切接觸等。
4.耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(vancomycin resistant staptytococous aureus, VRSA)：VRE出現后人們一直在擔心VRSA的出現有朝一日會(huì )成為現實(shí)，人們的擔心不是沒(méi)有理由的，試驗證明VRE可以把萬(wàn)古霉素耐藥基因傳播給金黃色葡萄球菌，動(dòng)物試驗亦證明VRE可以把萬(wàn)古霉素耐藥基因傳遞給金黃色葡萄球菌。1996年5月第一株VRSA從日本一名4個(gè)月嬰兒心外科手術(shù)傷口膿液中分離出來(lái)，這株名為Mu50的VRSA表現為對萬(wàn)古霉素的低度耐藥(MIC為8 μg/ml)，分子生物學(xué)研究證實(shí)這株VRSA不存在VanA或VanB，檢測其耐藥機制可能和細胞壁有關(guān)。此后在美國、美國等國家和地區分離出VRSA，目前世界上已分離出7株，但實(shí)驗室研究證實(shí)亦不存在VanA或VanB，而可能有其獨特的耐藥機制。VRSA的出現給臨床治療帶來(lái)了新的難題，同時(shí)更復雜的耐藥機理亦等待著(zhù)人們去揭示。
如何防止VRSA的傳播，這一嚴峻的問(wèn)題更需要我們去解決。Rechard Wenzel教授為此采取了許多措施，其處理原則是把VRSA的感染甚或定植者作為烈性傳染病患者進(jìn)行隔離治療，對VRSA的處理則是采取一系列措施就地控制，就地消滅而不使其傳播開(kāi)來(lái)。
5.耐多種藥物的結核分枝桿菌(multidrug resistant mycotacterium tuberculosis MDR-TB)；MDR-TB是指對兩種或兩種以上的抗結核藥物耐藥的結核分枝桿菌。80年代初結核分枝桿菌迅速抬頭，近年來(lái)MDR-TB對免疫功能低下患者更構成了威脅。如同時(shí)感染HIV和MDR-TB者其活存時(shí)間縮短，其活存時(shí)間中位數僅為2.1個(gè)月，而單純感染MDR-TB者，其活存時(shí)間為14.6個(gè)月。
近年來(lái)由MDR-TB導致的醫院感染的暴發(fā)流行頻率亦趨于頻繁。
6.念珠菌：近年來(lái)念珠菌感染逐漸增多，特別是在引起醫院感染病原菌中占據重要地位。外傷、燒傷、營(yíng)養不良、器官移植、糖尿病、腎功能衰竭、血液病、粒細胞減少癥，以及長(cháng)期大量應用抗菌藥物治療的患者更易出現念珠菌感染。念珠菌菌血癥通常波動(dòng)在5%～6%，而念珠菌菌血癥患者死亡率在25%～57%(平均為38%)因此念珠菌感染早期診斷以及及時(shí)治療應成為一項極為迫切的任務(wù)。
7.超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum β-lactamases ESBLs)：由細菌產(chǎn)生的β-內酰胺酶介導的耐藥基因發(fā)生突變后可以產(chǎn)生新的β-內酰胺酶，它除了可以水解原有的β-內酰胺類(lèi)藥物以外，還可以水解超廣譜頭孢菌素，如頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶等，因此稱(chēng)之為超廣譜β-內酰胺酶。此外ESBLs的耐藥基因編碼經(jīng)常與其他的耐藥基因聯(lián)結而使耐藥性更加復雜，例如和氨基糖甙類(lèi)及磺胺類(lèi)藥物的耐藥基因聯(lián)結而同時(shí)出現對氨基糖類(lèi)及磺胺類(lèi)藥物的耐藥(multiply resistant)。ESBLs的產(chǎn)生使治療更加困難，使得抗菌藥物的選擇范圍更窄，如目前多選用泰能用來(lái)治療。產(chǎn)生ESBLs的細菌多為腸桿菌科細菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷桿菌、莫根桿菌等。
上述問(wèn)題實(shí)際上是病原菌向我們人類(lèi)提出了挑戰，因此我們必須把對細菌耐藥性的監測(PRP、MRSA、VRE、VRSA、ESBLs、MDR-TB…)作為常規工作，形成制度，并長(cháng)期堅持下去。
醫學(xué)事業(yè)的發(fā)展向臨床細菌學(xué)檢驗提出了更高的要求，尤其是面對新的日益難對付的病原菌，在我們即將邁入21世紀的前夜，我們必須正視這些存在的問(wèn)題，扎扎實(shí)實(shí)地開(kāi)展工作以滿(mǎn)足現代醫學(xué)的要求，造福于廣大患者，造福于人類(lèi)。
作者單位：100034 北京醫科大學(xué)第一臨床學(xué)院
《參考文獻》
[1] Murray P R. Mannal of clinical Microliology. Sixth edition, Washington D.C: ASM press, 1995.41-46.
[2] 周惠平.醫院感染病原學(xué).中華醫學(xué)感染學(xué)雜志，1995，5：200-203.
[3] 賀學(xué)英，周惠平.耐甲氧西林葡萄球菌耐藥性觀(guān)察.中華醫學(xué)檢驗雜志，1997，268-271.
[4] Kim S J. Molecular Epidemiologic study of Vancomycin-Resislant Entelococei in Koreah Hospitals. Alstracts of 98th general meeting of American Society for Microliology. Aelanta, 1998,190-191.
[5] Wenzel R. P, Prevention and Control of Nosocomial Infections, third edition, willams and wilkins.
