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隨著(zhù)現代信息技術(shù)和醫學(xué)生物學(xué)，特別是醫學(xué)分子生物學(xué)的發(fā)展，醫學(xué)微生物學(xué)檢驗技術(shù)近年來(lái)也獲得了長(cháng)足的進(jìn)步，并逐漸成為指導臨床感染診斷和治療的重要依據。然而，目前我國的醫學(xué)微生物學(xué)檢驗事業(yè)遠未達到令人滿(mǎn)意的程度，還有許多問(wèn)題需要我們去思考、研究和解決，需要我們醫學(xué)微生物學(xué)科和臨床醫學(xué)的同道們通力合作共同奮斗。
一、我國醫學(xué)微生物檢驗的發(fā)展現狀
改革開(kāi)放以來(lái)，隨著(zhù)國民經(jīng)濟的飛速發(fā)展，檢驗醫學(xué)和其他醫學(xué)學(xué)科一樣，發(fā)生了深刻的變化。從儀器設備上講，在全自動(dòng)生化分析儀、血液分析儀、尿液分析儀和免疫分析儀進(jìn)入檢驗科的同時(shí)，全自動(dòng)細菌培養和鑒定儀已進(jìn)入全國很多醫院，尚有相當多的醫院，使用了質(zhì)量較好的商品培養基、細菌編碼鑒定卡和藥敏紙片等。從檢驗人員結構上看，多年來(lái)以中等專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生為主體的檢驗隊伍正逐步為大專(zhuān)生、本科生和研究生所代替，一些受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓練的臨床微生物專(zhuān)家也陸續培養出來(lái)。得益于廣泛的國際、國內交流，醫學(xué)微生物領(lǐng)域的全面質(zhì)量管理和醫學(xué)實(shí)驗室國際標準化組織質(zhì)量認證的概念正逐漸為檢驗界所理解和接受。十多年來(lái)，全國各省臨床微生物學(xué)室內控制、室間質(zhì)量評價(jià)工作的開(kāi)展，臨床微生物檢驗的水平獲得了極大的提高，細菌鑒定的正確率在許多省市已達98%以上。
二、醫學(xué)微生物檢驗存在的問(wèn)題
盡管我國醫學(xué)微生物檢驗的技術(shù)水平和實(shí)驗室管理水平取得了長(cháng)足的進(jìn)步，但仍有許多亟待解決的問(wèn)題，主要有以下幾個(gè)方面：
1.微生物標本的采集不夠規范：標本的采集主要由醫護人員操作，由于實(shí)驗室與臨床的交流溝通不夠，醫護人員對于臨床微生物標本的采集的要求和注意事項不甚了解，標本采集前要求病人應該做些什么準備，采集標本應選擇什么時(shí)機、什么部位，每天采幾次、采多少量以及采樣部位應該如何消毒等一系列問(wèn)題，多數醫院尚沒(méi)有明確的文字規定。其結果可能導致標本采集不合格，使致病原菌檢出率降低或即使分離出某種細菌，但未必是致病菌，如此非但不能提供病原信息，反而會(huì )造成誤導。例如懷疑病人下呼吸道感染，留取標本前要求病人用清水漱口3次，之后用力咳出。如標本不合要求即不能反映病變部位的信息；再如懷疑病人存在厭氧菌感染，卻用棉拭子采樣。在上述情況下微生物實(shí)驗室再努力工作也不能給出正確結果。
2.微生物標本的保存、運送不夠規范：微生物標本保存和運送的原則是維持病原菌的活力，防止非病原菌的污染或過(guò)量繁殖。對于不同的目的病原菌，應該有不同的保存、運送要求。例如夏天讓病人留取尿液或糞便做細菌培養，送檢不及時(shí)，可造成非致病菌過(guò)度生長(cháng)，其結果可能把正常中段尿誤診為菌尿或導致沙門(mén)菌和志賀菌等致病菌死亡，造成漏診。再如淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌對寒冷較敏感，在標本運送的過(guò)程中，要保持在室溫條件下盡快送檢，特別是在冬天更應注意這一點(diǎn)，否則，檢出率將顯著(zhù)降低。有關(guān)方面的一些要求，尚未做到人人皆知，特別是由工人運送標本的一些醫院，問(wèn)題可能更大。
3.細菌檢驗的質(zhì)控工作還需加強：盡管多年來(lái)我們在細菌學(xué)質(zhì)控方面做了大量工作，但是在對待質(zhì)控物和日常標本上的嚴格認真程度還不盡一致。鑒于臨床微生物檢驗的高風(fēng)險性（如腦脊液培養結果正確與否直接關(guān)系到患者的生死）、高干擾性（諸多因素都會(huì )干擾檢出率和正確率）、高技術(shù)性和高嚴謹性（準確地分離、鑒定和藥敏結果直接關(guān)系到治療的成�。�，美國的CLIA88（1988年美國國會(huì )通過(guò)的臨床實(shí)驗室改進(jìn)法案）把細菌培養和藥敏試驗歸屬于高度復雜的試驗范疇。因此，對于這一高度復雜的檢驗工作，必須嚴格做好質(zhì)控，特別是藥敏的質(zhì)控。從近年來(lái)一些地區細菌檢驗室間質(zhì)評的成績(jì)來(lái)看，細菌鑒定的成績(jì)要好于藥敏試驗成績(jì)，說(shuō)明藥敏的質(zhì)控還需再作努力。
4.細菌檢驗的報告方式不夠規范：檢驗報告是重要的醫療憑據，它可提供臨床關(guān)鍵的診療信息。如何對檢驗過(guò)程中的所見(jiàn)和檢驗的最終結果進(jìn)行全面描述和分析，是一個(gè)值得進(jìn)一步斟酌和規范的問(wèn)題。例如痰液標本的檢查結果，如果不報告涂片所見(jiàn)，而僅報告培養結果，則很難判斷分離菌與肺部感染的關(guān)系；而且，在這種情況下，分離菌的藥敏結果是否應該報告？值得商榷。因此，細菌檢驗報告的形式和內容都需要進(jìn)行規范。
5.細菌檢驗結果的初步報告問(wèn)題：迄今為止，細菌檢驗過(guò)程仍然歷時(shí)較長(cháng)，報告發(fā)出較晚，常不能滿(mǎn)足臨床需要，盡管有些醫院已實(shí)行了細菌檢驗的初步報告，但就全國而言尚未形成制度。
6.實(shí)驗室與臨床溝通不夠：在醫療實(shí)踐中，細菌檢驗與臨床抗感染治療之間的關(guān)系非常密切。因此，細菌檢驗人員和抗感染醫生應該經(jīng)常進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。但從目前的情況來(lái)看，這方面的交流還遠遠不夠。比如在細菌分離培養的報告上寫(xiě)有“正常菌叢”時(shí)，實(shí)驗室覺(jué)得很正常，而臨床醫生常覺(jué)得報告不明確，他們希望得到的回答是“有菌”還是“無(wú)菌”。再如近年來(lái)細菌室在細菌耐藥機制的檢測方面做了大量工作，如果細菌室只是報告耐藥酶或耐藥基因而不告訴醫生該酶或基因的耐藥含義，則可能被少數醫生忽視。
三、醫學(xué)微生物檢驗的當前任務(wù)和發(fā)展方向
醫學(xué)微生物檢驗的當前任務(wù)概括起來(lái)講就是規范微生物檢驗的操作程序，加強微生物實(shí)驗室與臨床的聯(lián)系。而微生物檢驗的發(fā)展方向則應以臨床的需求為依據，臨床的需要就是我們的方向。
1.醫學(xué)微生物檢驗的專(zhuān)業(yè)人員和學(xué)者們應參考國內外文獻，結合我們工作中的實(shí)際經(jīng)驗，制定適合我國國情的醫學(xué)微生物檢驗規范。該規范應特別強調：標本的正確采集、保存和運送，操作的標準化，嚴格的全面質(zhì)量管理，科學(xué)的報告方式和內容，報告的正確解讀和臨床應用。規范應具有先進(jìn)性、科學(xué)性、法規性和可行性。為此，2001年底中華醫學(xué)會(huì )檢驗醫學(xué)分會(huì )專(zhuān)門(mén)成立了臨床微生物學(xué)檢驗規范起草委員會(huì )，著(zhù)手該規范的起草工作。
2.各醫院微生物實(shí)驗室的檢驗醫師（或技師）應和臨床醫護人員一道，根據醫學(xué)微生物檢驗規范的規定，研討和制定本院微生物標本采集、保存和運送的具體要求。要廣泛宣傳，取得支持，認真實(shí)施。要建立健全標本驗收制度，對于不合格的標本要堅決退回，說(shuō)明原因，要求重送。關(guān)于標本的采集要求，要向醫護人員做一些深入細致的宣教。如懷疑病人患有感染性系統性炎癥反應綜合征，需要采血進(jìn)行培養，有相當一些醫生不分析病人的發(fā)熱規律，不考慮是否用過(guò)抗生素，只采1份血送檢，結果常常培養陰性。正確的作法是在24h內要在不同部位采3次血，每次間隔不少30 min；必要時(shí)次日再做血培養2次。如果發(fā)熱有規律，必須在發(fā)熱高峰前1～0.5h采1次血，如培養陰性，可在24～48h后再抽血2次；如果患者使用過(guò)抗生素，要適當停用或用含樹(shù)脂（或活性炭）的培養采樣。這些要求只有認真宣傳并說(shuō)明原因才能為醫護人員所接受。
3.微生物實(shí)驗室應加強與臨床醫生的聯(lián)系，解說(shuō)報告的形式、內容和臨床意義，使臨床醫護人員能正確理解和解釋報告并用于臨床診治。比如各種細菌耐藥酶的檢測，要將其含義及其在選用抗生素方面的意義與臨床交流溝通，使微生物檢驗報告發(fā)揮應有的作用。
4.醫學(xué)微生物實(shí)驗室應加強室內質(zhì)控，做好微生物檢驗的全面質(zhì)量管理。從病人準備開(kāi)始直到報告的正確解釋和臨床應用，均要置于嚴格的質(zhì)量監控之中。
5.隨著(zhù)國際、國內交流的頻繁，一些感染性疾病甚至生物恐怖事件會(huì )突然發(fā)生，微生物實(shí)驗室應做好理論準備和技術(shù)訓練，以應付這些突發(fā)事件。如傳染性非典型肺炎（SARS）的流行，非淋病性尿道炎發(fā)病率的上升等。這就要求我們在做好細菌檢驗的同時(shí)，還要關(guān)注支原體、衣原體和病毒的培養或檢測，要創(chuàng )造條件以應急需。我們微生物實(shí)驗室在抓好質(zhì)量管理的同時(shí)，還應該關(guān)注實(shí)驗室的生物安全管理，要學(xué)習實(shí)驗室生物安全管理的理論和具體要求，逐步創(chuàng )造條件建立某種級別（水平）的生物安全體系。
醫學(xué)微生物學(xué)是一門(mén)與臨床密切相關(guān)的學(xué)科，我們呼吁加強實(shí)驗室與臨床的聯(lián)系，呼吁微生物檢驗醫師們走出實(shí)驗室到臨床中去。讓我們攜起手來(lái)共同為感染性疾病的有效控制而奮斗。加強實(shí)驗室與臨床的聯(lián)系是一個(gè)利在雙方，益于病人的大事，我們一定要把它做好。
《中華檢驗醫學(xué)雜志》2004年第2期 童明慶
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