四種病毒和弓形蟲(chóng)衣原體支原體感染實(shí)驗室檢測的重要性

臨床微生物檢驗,如細菌、真菌等,近年來(lái)已取得了長(cháng)足的進(jìn)步,尤其是細菌培養、鑒定和藥敏試驗。但某些病毒、衣原體和支原體感染的實(shí)驗室檢驗,由于受到技術(shù)條件的限制,雖有進(jìn)步但步伐不夠大。面對目前發(fā)病形勢,對于流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒和弓形蟲(chóng)、衣原體、支原體感染的實(shí)驗室檢測,應引起檢驗醫學(xué)界足夠的重視,同時(shí)存在的一些問(wèn)題亦值得探討。

一、流感病毒( Influenza virus)

    引起流行性感冒,簡(jiǎn)稱(chēng)流感。在美國,流感每年的發(fā)病率在10 %～20 % ,平均超過(guò)11 萬(wàn)多的人次住院和2 萬(wàn)人死亡,死亡者絕大多數為≥65 歲的老年人和/ 或已存在某些慢性疾病患者[1 ] 。我國是流感的高發(fā)病區,也是流感變異株易產(chǎn)生的地區之一,尤其是在華南地區[2 ] 。美國疾病控制和預防中心(CDC) 、世界衛生組織(WHO) 與我國衛生部合作[2 ] ,已經(jīng)將流感列為重點(diǎn)防治的傳染病,并從2002 年開(kāi)始,分3 批在全國23 個(gè)省份展開(kāi)流感監測(網(wǎng)) ,目的是發(fā)現新的變異株,及時(shí)更新疫苗。國內過(guò)去由于流感具有自愈性,沒(méi)有理想的抗流感病毒藥物(金剛烷胺和金剛乙胺因副作用大,易出現耐藥和對乙型流感病毒無(wú)效,臨床應用有限) ,故臨床常規實(shí)驗室基本沒(méi)有開(kāi)展流感病毒的檢測。傳統的病毒分離等實(shí)驗技術(shù)主要由疾病控制部門(mén)用于流感流行的疫情監測。近年來(lái),隨著(zhù)流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑( Influenza virus neuraminidase inhibitors) 治療藥物的上市,如扎那米韋(zanamivir) 和奧司他韋(oseltamivir ,已獲我國新醫藥評審中心批準并在國內上市) ,流感藥物療效有了很大提高。流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑在流感發(fā)病36 h 內使用,將明顯改善臨床癥狀和縮短病程。因此,流感的快速檢測勢在必行。國外已開(kāi)發(fā)膠體金方法,如Quick Vue Influenza A/ B Test和Directigen Flu A +B 等,優(yōu)勢在于30 min 內獲得結果,經(jīng)檢測陽(yáng)性的患者可以盡快用藥。該試劑不足是成本較高,敏感性也低于培養法。國內尚無(wú)膠體金快速檢測的同類(lèi)產(chǎn)品。傳統的流感病毒培養包括雞胚接種及血凝法鑒定,其需要時(shí)間長(cháng)(一般為5 d最長(cháng)可達14 d) ,操作繁瑣。離心培養能夠提供快速的流感病毒培養結果[3 ] ,可為衛生防疫行政部門(mén)提供及時(shí)的疫情報告。

二、巨細胞病毒(Cytomegalovirus , CMV)
    CMV 所致人類(lèi)疾病非常廣泛,對健康影響最大的有2 個(gè)領(lǐng)域。
    1. CMV 是最常見(jiàn)的先天性宮內感染的因素,世界各地約占整個(gè)活產(chǎn)嬰兒的015 %～215 %。孕婦妊娠期CMV 感染包括原發(fā)性感染和再發(fā)性感染(外源性的再感染或體內潛伏病毒的再激活) 。80 年代Stagno 等研究顯示CMV 先天性感染的致畸作用(聽(tīng)力和中樞神經(jīng)系統的損害) 主要緣于妊期內的原發(fā)性CMV 感染,現在的研究顯示原發(fā)性和再感染均有致畸作用[4 ] ,但再感染所致CMV 先天性感染的機率和臨床表現的嚴重性還有待進(jìn)一步研究[5 ] 。孕婦CMV 原發(fā)性感染最可靠的診斷方法是妊娠期CMV特異性IgG抗體發(fā)生陽(yáng)轉[5 ] 。國內不少醫院的實(shí)驗室已將孕婦CMV 感染篩查作為常規項目,可能有些欠成熟,其中多數實(shí)驗室將早孕血清CMV2IgM 抗體單項指標作為孕婦CMV 感染的指標,僅從方法學(xué)角度即存在問(wèn)題,因CMV2IgM 抗體的檢測影響(干擾)因素較多,主要是易出現假陽(yáng)性,即使IgM捕獲法仍難以避免,更何況許多實(shí)驗室使用間接法酶免疫法。孕婦CMV 感染及對胎兒致畸作用在我國有許多未知問(wèn)題,如孕婦CMV 原發(fā)性感染的發(fā)病率? 垂直傳播的機率? 我國育齡婦女CMV 既往感染率90 %左右,妊期再感染對胎兒的致畸作用及程度如何等。

    2. CMV 在免疫抑制患者的感染極為常見(jiàn),如艾滋病患者、腫瘤化療、器官移植后和自身免疫性疾病使用免疫抑制藥物治療者[6 ] 。僅靠血清學(xué)診斷方法可能具有局限性,因為這些患者抗體的產(chǎn)生可能不完全。國外實(shí)驗室過(guò)去一直使用病毒分離作為診斷手段,但培養時(shí)間長(cháng)(最長(cháng)可達21 d) ,且實(shí)驗室條件和技術(shù)也要求高,國內一般實(shí)驗室很難達到。90 年代中期國外開(kāi)始的CMV 抗原血癥的檢測,為CMV感染的診斷提供了敏感、簡(jiǎn)便、快速和高特異性的新方法。該方法利用葡聚糖分離沉淀抗凝全血中的白細胞,單克隆抗體間接熒光染色白細胞核內CMV 低基質(zhì)結構磷蛋白( lower matrix structural phosphopo2tein) 。該方法敏感性是病毒分離的2～3 倍[7 ] ,況且目前實(shí)驗室條件和技術(shù)尚不能滿(mǎn)足病毒分離的要求。由于國內這類(lèi)患者越來(lái)越多,應用前景將是廣泛的,目前已有少數實(shí)驗室已開(kāi)始使用[8 ] 。CMV 感染的分子生物學(xué)診斷也是未來(lái)發(fā)展的一個(gè)方向,如在CMV 腦炎診斷的應用[9 ] ,國內臨床應用尚有待于國家醫藥管理部門(mén)的批準。對于免疫抑制患者CMV 感染及時(shí)、準確診斷的重要意義在于目前具有較好的化療藥物———更昔洛韋(ganciclovir) 。

三、單純皰疹病毒(Herpes simplex virus , HSV)

    在美國,做為性傳播疾病之一的生殖道皰疹病毒(HSV22) 感染系生殖道潰瘍最常見(jiàn)的病原體,血清HSV22 特異性抗體的陽(yáng)性率在過(guò)去10 年增加了32 %[10 ] 。與歐美不同的是,國內無(wú)論是性病門(mén)診就診者或孕婦,生殖道皰疹發(fā)病似乎不多見(jiàn),至少生殖道皰疹皮損不多見(jiàn)。當然,作為生殖道皰疹診斷的主要技術(shù)———病毒分離在國內應用比較少,確切的發(fā)病率需要進(jìn)一步研究。如果孕婦中存在較高的生殖道皰疹發(fā)病率,應當考慮所致新生兒皰疹的問(wèn)題。

    Nahmias 等在70 年代的研究已經(jīng)證實(shí)HSV 經(jīng)血路胎盤(pán)導致胎兒畸形是罕見(jiàn)的,因此,國內將HSV 血清學(xué)用于優(yōu)生優(yōu)育的早孕婦篩查可能沒(méi)有理論根據。對于皰疹性腦膜炎,CSF 標本很難分離到HSV、HSV2IgM 僅在部分患者中檢測到, PCR 方法檢測CSF 標本的HSV2DNA 是最好的選擇。單管多項目(Multiplex) PCR 檢測技術(shù)可同時(shí)檢測CSF 標本中若干皰疹病毒(HSV、CMV、水痘2帶狀皰疹病毒、EB 病毒) ,以篩查中樞神經(jīng)系統感染的病原體[11 ] 。

四、風(fēng)疹病毒(Rubella virus)

    目前風(fēng)疹病毒感染的實(shí)驗室檢測的主要臨床意義是先天性風(fēng)疹綜合征(CRS) 的預防和診斷。與CMV 不同的是,孕婦在妊娠前對風(fēng)疹已存在的免疫力(已存在的特異性IgG抗體) 能夠非常有效地保護妊期發(fā)生再次RV 的感染。美國提出到2010 年消滅本土的風(fēng)疹和CRS ,消滅CRS 的基本條件是預防育齡婦女風(fēng)疹的發(fā)生[12 ] ,截止到1997 年,在美國有91 %的19～35 月齡的幼兒接種風(fēng)疹疫苗。我國育齡婦女風(fēng)疹的自然感染率(自然免疫率) 很高,戴斌1986 年報道孕婦風(fēng)疹抗體的陽(yáng)性率為9415 % ,近年來(lái)調查顯示仍然維持這個(gè)水平。因此,育齡婦女孕前應檢查RV 抗體,如果是陰性,應接種RV 減毒疫苗,是預防CRS 患兒出生最好的方法,這樣也就無(wú)須進(jìn)行妊娠期風(fēng)疹感染的監測。

五、弓形蟲(chóng)(Toxoplasma)

    弓形蟲(chóng)本身在弓形蟲(chóng)感染者體內極少能夠查到,因此,血清學(xué)是弓形蟲(chóng)感染主要診斷手段。血清弓形蟲(chóng)抗體陽(yáng)性率在不同國家和地區差異很大,法國孕婦弓形蟲(chóng)既往感染率可高達60 % ,美國育齡婦女10 %～15 %。上海市1997 年的報道為317 % ,1999～2001 年我們調查北京市孕婦弓形蟲(chóng)血清IgG抗體陽(yáng)性率213 %。在法國和奧地利,孕婦弓形蟲(chóng)血清學(xué)篩查是強制性的,比利時(shí)、瑞士和意大利則根據產(chǎn)科醫生需要進(jìn)行篩查,這些國家孕婦弓形蟲(chóng)血清IgG抗體陽(yáng)性率在20 %～60 %[13 ] 。我國孕婦弓形蟲(chóng)既往感染率很低,是否存在弓形蟲(chóng)高發(fā)病區,如畜牧地區,是否有必要常規進(jìn)行孕婦弓形蟲(chóng)血清學(xué)篩查,方案如何均需進(jìn)一步的研究。國內目前孕婦弓形蟲(chóng)抗體篩查大多數僅檢測弓形蟲(chóng)IgM 抗體,應該包括IgG抗體,因為檢測IgM抗體干擾因素多,主要是易出現假陽(yáng)性,由于我國孕婦弓形蟲(chóng)血清IgG抗體陽(yáng)性率很低,故檢測IgG抗體對排除IgM 抗體的假陽(yáng)性有極大的幫助。

六、衣原體(Chlamydia)

    沙眼衣原體感染在美國已成為最主要的性傳播疾病,主要表現為非淋菌性尿道炎、宮頸炎、子宮內膜炎和盆腔炎[14 ] 。鸚鵡熱衣原體引起人類(lèi)的鸚鵡熱。肺炎衣原體引起社區獲得性肺炎和支氣管炎。沙眼衣原體感染的診斷一直以細胞培養為“金標準”,但其花費大、操作繁瑣、培養周期長(cháng)且實(shí)驗室技術(shù)要求高。近年出現了許多具有較高特異性和敏感性的非培養方法, 如直接熒光抗體技術(shù)( directfluorescescent assay ,DFA) 和EIA、全自動(dòng)免疫分析儀檢測[15 ] 、核酸探針及PCR 技術(shù),其中PCR 技術(shù)已經(jīng)通過(guò)國家醫藥管理部門(mén)的批準。直接顯微鏡及與計算機連接的顯示系統(超高倍鏡) 形態(tài)學(xué)不適于衣原體的診斷,因為鏡下不能將衣原體原體與其他微生物、組織細胞碎片、顆粒及雜質(zhì)區別。計算機放大僅是圖像的放大,而不是分辨率的提高。如果上述系統用于衣原體包涵體檢測也不可取,因為沙眼衣原體感染的生殖道標本幾乎是游離的原體或網(wǎng)狀體,很少有包涵體存在。沙眼衣原體快速檢測卡(膠體金標記抗原檢測法) 在特異性和敏感性都存在不足。

    沙眼衣原體血清學(xué)適用于沙眼衣原體所致上生殖道或播散性感染(如女性盆腔炎) 和新生兒沙眼衣原體肺炎的診斷。肺炎衣原體培養即使在國外也非一般實(shí)驗室所能,故血清學(xué)仍然是主要診斷方法,微量免疫熒光法為推薦方法[16 ] 。鸚鵡熱發(fā)病率現在隨寵鳥(niǎo)飼養人數的增加有所增加,但總發(fā)病率仍然較低,血清學(xué)結合典型的臨床癥狀和病史診斷不難[17 ] 。

七、支原體(Mycoplasma)

    3 個(gè)支原體種與人類(lèi)疾病的關(guān)系最大,肺炎支原體,是明確的病原體,人型支原體和解脲脲原體一般認為是機會(huì )性感染病原體。支原體在普通的光學(xué)顯微鏡不可見(jiàn),由于沒(méi)有細胞壁,其形態(tài)為無(wú)定形,且不能被革蘭染料所染色,姬姆染色也不能將支原體與標本中的碎片顆粒區別,因此支原體鏡下(包括超高倍鏡下) 形態(tài)學(xué)不能用于支原體檢測。肺炎支原體在培養基中生長(cháng)緩慢,最長(cháng)達21 d ,因此臨床應用受到限制。血清學(xué)方法在分子生物學(xué)診斷技術(shù)應用之前仍然是肺炎支原體感染診斷的主要手段[18 ] 。人型支原體和解脲脲原體在培養基中生長(cháng)很快,故培養是實(shí)驗室診斷的主要方法。需要注意的是有些生殖道支原體培養基質(zhì)量還不夠理想,培養過(guò)程中應設立陽(yáng)、陰性對照。生殖道支原體血清學(xué)的臨床意義不大,但如果發(fā)生生殖道以外的生殖道支原體感染,血清學(xué)具有臨床意義。

    總之,上述7 種病原微生物致病范圍很廣,實(shí)驗室檢測具有重要的臨床意義。如果因實(shí)驗室條件限制,只能選擇簡(jiǎn)便、可靠的常規技術(shù),那么亦應盡可能對患者疾病的診斷提供幫助;若能掌握高精尖的實(shí)驗室技術(shù),則更理想,并將受到臨床歡迎。

摘自：《中華檢驗醫學(xué)雜志》2003 年3 月第26 卷第3 期

 

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