微生物實(shí)驗室規范化質(zhì)量控制

質(zhì)量是臨床微生物實(shí)驗室的生命，正確的鑒定和藥敏報告對醫生的診斷和治療有重要的參考價(jià)值，反之會(huì )誤導醫生。所以實(shí)驗室應建立完善的質(zhì)量控制制度以保證檢驗質(zhì)量的正確和穩定。

一、臨床微生物實(shí)驗室要建立質(zhì)量控制的基本范圍和內容

        室內質(zhì)控是室間質(zhì)控的基礎，而室間質(zhì)控是對室內質(zhì)控的驗證，質(zhì)量是臨床微生物實(shí)驗室的生命。在新發(fā)感染性疾�。╡merging infectious disease）不斷發(fā)生的形勢下，臨床微生物室的檢驗質(zhì)量保證尤其重要。

（一）建立標本接種前的質(zhì)量控制制度 

        沒(méi)有好質(zhì)量的標本，實(shí)驗室采取任何先進(jìn)的分離、鑒定和藥敏技術(shù)都是無(wú)濟于事的。建議成立由醫生、護士和細菌室參與的監督責任程序，對不同的標本規定不同的接種時(shí)間范圍，如：痰標本應規定在留取標本后1 小時(shí)內送至實(shí)驗室，細菌室應在收到標本后30分鐘內接種完畢；糞便標本應采集后立即接種；血液標本種入培養血瓶后立即送檢或于室溫下保存，切不能放冰箱；尿標本應于2 小時(shí)內送實(shí)驗室，實(shí)驗室收到標本后應于30分鐘內接種完；拭子標本采集后應全部采用輸送培養基送到實(shí)驗室檢查。 

（二）建立細菌分離率質(zhì)控系統

        呼吸道標本或可能含嗜血桿菌的標本一定要接種巧克力培養基；含5%脫纖維綿羊血瓊脂；采用5%-10%的CO2培養系統；培養周期24~72 h。 

        考察指標：嗜血桿菌屬在常規送檢標本中的分離率應不低于30%~50%；肺炎鏈球菌的分離率不低于5%~10%；卡他莫拉菌的分離率不低于2%~5%。如果在1周中未分離出上述苛養菌應認真查找原因。

（三）藥敏質(zhì)控系統的規范化

        質(zhì)控的抗菌藥物種類(lèi)應包括全部常用抗菌藥物；正確選擇質(zhì)控菌株，如金黃色葡萄球菌ATCC25923 用于紙片法藥敏的質(zhì)控，而金葡菌ATCC29213用于稀釋法藥敏質(zhì)控；建立3種系統藥敏質(zhì)控：30 d初始質(zhì)控，在30 d內失控不超過(guò)3次時(shí)可進(jìn)入1周質(zhì)控。如失控超過(guò)3次應進(jìn)入5 d的糾控系統，經(jīng)5 d糾控，合格后方可進(jìn)入1周質(zhì)控。1周質(zhì)控是維持日常質(zhì)控的形式，一旦失控應進(jìn)入糾控系統，按糾控規則處理。

（四）鑒定質(zhì)控系統 

        包括自動(dòng)化設備鑒定系統、商品鑒定系統如API、單一的生化反應管及原材料，原則上應進(jìn)行每換批號時(shí)都要有質(zhì)控這也稱(chēng)為批批檢。特別容易被忽略的是羊血的質(zhì)量，如羊血中是否含抑制細菌生長(cháng)的物質(zhì)；M—H瓊脂中胸腺嘧啶含量�？赏ㄟ^(guò)平皿抑制試驗檢測羊血是否含抗生素，在涂有細菌的平皿不同方位滴入羊血數滴，35℃培養過(guò)夜觀(guān)察結果。要求在滴有羊血的部位不出現抑菌環(huán)；用糞腸球菌ATCC29212 或ATCC33186質(zhì)控菌株測試MH瓊脂上氨芐西林的抑菌環(huán)，若產(chǎn)生20mm或更大的抑菌環(huán)，表示合格。 

（五）質(zhì)控記錄

        要真實(shí)，要有失控（超過(guò)質(zhì)控允許范圍的結果稱(chēng)為失控）記錄，并認真的尋找原因和解決問(wèn)題。

（六）質(zhì)量控制應該是每個(gè)有發(fā)報告檢驗人員的職責，不要把質(zhì)控工作讓一個(gè)人去做，在實(shí)驗室要樹(shù)立質(zhì)量意識。 

（七）室間質(zhì)量控制 

        二級或以下醫院應參加本地區或本市的質(zhì)量控制活動(dòng)；三級醫院除參加本地區的質(zhì)控活動(dòng)外還應該參加全國或全球的質(zhì)量控制活動(dòng)。

二、細菌分離和鑒定質(zhì)量控制實(shí)施 

        細菌鑒定的質(zhì)量由多種因素組成，所以細菌鑒定的質(zhì)量控制應包括細菌分離的質(zhì)量控制、染色液的質(zhì)量控制、鑒定試劑的質(zhì)量控制、鑒定設備的質(zhì)量控制等。

（一）分離培養質(zhì)量控制

        用血瓊脂和巧克力培養基接種肺炎鏈球菌、B-溶血和草綠色溶血的鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養的標準菌株或經(jīng)標準化試劑已證實(shí)結果正確的菌株進(jìn)行測試，判斷實(shí)驗室的分離能力。

（二）染色液質(zhì)量控制 

        每天在開(kāi)始用染色液前應檢查染色液的質(zhì)量和檢測有無(wú)污染。

（三） 鑒定試劑質(zhì)量控制

        購入新的試劑；試劑更換批號；更換生產(chǎn)廠(chǎng)家；結果發(fā)生異常等情況時(shí)均應選擇相應標準菌株進(jìn)行質(zhì)量控制。

（四）自動(dòng)化設備

        試劑質(zhì)控要求同鑒定試劑；設備軟件升級、修改版本、或大的維修時(shí)均應進(jìn)行質(zhì)量控制程序。

三、藥敏試驗的質(zhì)量控制實(shí)施 

（一）建立合理的常規藥敏種類(lèi) 

        不同抗生素的抗菌譜不同、抗菌強度不同、細菌耐藥譜不同、對不同的病原菌建立正確的常規藥敏種類(lèi)是非常必要的，錯誤的藥敏種類(lèi)的報告會(huì )誤導醫生，按CLSI要求和根據本單位用藥習慣建立藥敏常規試驗的種類(lèi)。

（二）M-H瓊脂平皿定量

        在瓊脂擴散法藥敏試驗中，M-H瓊脂厚度是嚴重影響紙片藥敏試驗結果的重要因素，瓊脂培養基越厚抑菌環(huán)直徑越小、反之則越大；克服的辦法是要在保持水平的平臺上（水平儀）定量?jì)A注培養基，這個(gè)問(wèn)題至今未被充分的重視。10cm的平皿應傾注23-25ml的培養基。 

（三）抗菌藥紙片貯藏

        紙片失效是造成藥敏結果錯誤的最重要的原因，必須在-20℃或更低溫度的低溫冰箱中保存紙片，近期使用的紙片只需放4℃冰箱，一周后棄取，更換新紙片。

（四）特殊菌藥敏規范化

（1）萬(wàn)古霉素中介菌株的報告： 中介腸球菌藥敏試驗應用含6mg/l萬(wàn)古霉素的瓊脂，點(diǎn)種0.5麥氏單位菌液，35℃培養18～24h，點(diǎn)種菌生長(cháng)者示為耐藥，不生長(cháng)者示為敏感，;葡萄球菌對萬(wàn)古霉素中介（中度敏感）時(shí)，應再測定其最低抑菌濃度（MIC）確定。

（2） 葡萄球菌苯唑西林中介株： 用含4%NaCL和每升含6 mg 笨唑西林的瓊脂，點(diǎn)種0.5麥氏單位的菌液，置35℃培養24h，生長(cháng)者為耐藥株。不生長(cháng)者為敏感株。

（3）克林霉素報告：必須在“D”試驗的基礎上，“D“試驗是在瓊脂或血瓊脂平皿上均勻涂被測菌，稍后，在 相距15～26mm分別貼15ｕg/片紅霉素紙片和2ug 克林霉素紙片，培養18～24h后，在克林霉素側出現切痕為“D”試驗陽(yáng)性，應報告克林霉素耐藥,無(wú)切痕可報告敏感。 

（4）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：用頭孢西丁紙片代替苯唑西林紙片，試驗結果仍應報告為苯唑西林敏感或耐藥。

（5）腸外標本中分離的沙門(mén)菌屬：當環(huán)丙沙星MIC=0．12～1.0mg/L低耐時(shí)用奈啶酸測試MIC,當MIC=2mg/l為中介度（I），MIC≥4 為耐藥（R）。 

四、其他儀器設備質(zhì)量控制實(shí)施

（一）培養箱的質(zhì)量控制 

每天第一個(gè)開(kāi)箱和最后離開(kāi)實(shí)驗室的人員均應觀(guān)察培養箱的溫度并作質(zhì)量控制記錄 

（二）CO2培養箱的質(zhì)量控制 

每天應記錄CO2的含量并在質(zhì)量控制圖上作記錄。

（三）冰箱溫度記錄

按每一冰箱存放的物品不同設置不同溫度范圍,一般在5?2℃每天觀(guān)察并記錄。

（四）低溫冰箱 

每天觀(guān)察并記錄一次,要求溫度變化不超過(guò)設定范圍的上下2℃。

五、真菌檢測的質(zhì)量保證的實(shí)施

低免疫人群的增長(cháng)、超廣譜抗生素的廣泛應用使真菌感染迅速增加，侵襲性念珠菌及曲霉感染使重癥監護病房（ICU）的病死率明顯上升，50-75%的病例不能在生前獲得細菌學(xué)的陽(yáng)性結果，因此加強真菌檢測的規范化操作，提高檢測陽(yáng)性率及藥敏試驗的正確率十分必要。 

（一） 真菌涂片的規范化　

真菌涂片是真菌鑒定最重要的方法，真菌檢驗人員應熟悉真菌的形態(tài)特點(diǎn)；無(wú)菌體液標本涂片應離心濃縮以增加陽(yáng)性率，并一定要檢測菌絲；對痰及口腔標本要進(jìn)行定量（菌落計數）或半定量（用加號表示，在分區劃線(xiàn)的3個(gè)區都豐富生長(cháng)報告為+++、依次類(lèi)推2個(gè)區生長(cháng)為++、1個(gè)區生長(cháng)為+）；組織標本涂片要研磨后涂片但要保護菌絲體的形態(tài)；在標本量許可的前題下涂片不應少于3張。 

（二） 真菌鑒定的規范化

對酵母樣真菌如念珠菌或隱球菌在常規臨床細菌室已有較成熟的方法學(xué)，可用顯色培養基或自動(dòng)化系統鑒定真菌；常規鑒定絲狀真菌主要依賴(lài)于其生長(cháng)過(guò)程中形態(tài)變化和特點(diǎn)，所以要求從事絲狀真菌檢測的檢驗人員應作專(zhuān)業(yè)短期培訓；任何實(shí)驗室都應建立規范的涂片鑒定方法，要正確區分酵母樣真菌或絲狀真菌、毛霉菌和曲霉（有頂囊），對不常見(jiàn)的真菌不要輕易作為污染菌報告，

（三） 真菌藥敏的質(zhì)量保證

建立稀釋法藥敏試驗，報告MIC值的報告對臨床更有參考價(jià)值；必須正確掌握終點(diǎn)判斷標準，氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧定等藥物終點(diǎn)允許有20%真菌生長(cháng)而兩性霉素B應無(wú)真菌生長(cháng)作為終點(diǎn)；對無(wú)折點(diǎn)的抗真菌藥物藥敏試驗報告可只報告MIC，不能報告敏感度。鑒定真菌到種水平是臨床用藥的重要的參考。

（四）　要重視組織標本的培養

首先要無(wú)菌采集組織標本，接種前要無(wú)菌作適當粉碎將組織內的菌絲體暴露。每一份組織標本必須同時(shí)做涂片和培養。

（五）開(kāi)展非培養方法的真菌檢查試驗，如-D葡聚糖和或診斷曲霉菌的GM試驗，用于區別真菌、曲霉菌或細菌感染。 

 

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