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鮑曼不動(dòng)桿菌是不動(dòng)桿菌屬中最常見(jiàn)的革蘭陰性球桿菌，院內感染重要機會(huì )性病原菌因為鮑曼不動(dòng)桿菌容易對常用抗菌藥物耐藥，被稱(chēng)為“革蘭陰性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Gram-negative MRSA）”，對其處理可作為清除其他重耐藥菌株的樣板 ［1～2］ 。雖然2001年我國ICU不動(dòng)桿菌對亞胺培南的敏感率高達96%，但仍提醒要注意暴發(fā)院內多重耐藥（包括亞胺培南）不動(dòng)桿菌流行的可能性 ［3］，故對其耐藥動(dòng)向的監控不容忽視。
1 鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類(lèi)耐藥的動(dòng)向
雖然1985年首次證實(shí)一株鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)ARI-1酶，當時(shí)對碳青霉烯類(lèi)耐藥仍屬少見(jiàn) ［4］ 。但10多年來(lái)紐約就有3次暴發(fā)耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌流行報告，第一次Go報告1991年9月～1992年9月紐約一所醫院因廣泛使用亞胺培南治療對頭孢菌素耐藥的克雷伯菌屬感染，誘導暴發(fā)對亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌流行，共檢出59例，其中18例為感染，些多重耐藥菌株僅對多粘菌素B及舒巴坦敏感，后來(lái)又發(fā)現對舒巴坦耐藥，僅對多粘菌素B敏感。作者預告:這一不祥之兆，表明抗菌藥物后時(shí)代即將到來(lái) ［5］ 。第2次Manikal報告1997年11月紐約布魯克林區15所醫院收集不動(dòng)桿菌233株，僅一半對碳青霉烯類(lèi)敏感。各醫院對碳青霉烯類(lèi)的耐藥率波動(dòng)在0%～100%之間，有11所醫院至少有一株對碳青霉烯類(lèi)耐藥，有10%菌株對所有常用的抗菌藥物耐藥（多粘菌素除外），表明耐藥的不動(dòng)桿菌在布魯克林區各醫院間播散 ［6］ 。第3次Landman報告
除了美國有上述報告以外，世界其他地方亦有散發(fā)對碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌或暴發(fā)局部流行的報告。芬蘭赫爾辛基大學(xué)中心醫院從1992年起就發(fā)現不動(dòng)桿菌對妥布霉素及亞胺培南耐藥增加，對97株不動(dòng)桿菌的研究表明:由2種多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌克隆株在燒傷病房及矯形病房暴發(fā)流行，其中1種克隆株僅對多粘菌素B敏感，且認為燒傷病人是多重耐藥菌株的主要來(lái)源 ［8］ 。法國巴黎一所大學(xué)醫院麻醉科ICU從1996年5月起的9月期間暴發(fā)耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌寄植或感染17例，基因分析示由2種不同菌株引起 ［9］。英國倫敦一所醫院燒傷病房從1996年8月起改用美羅培南取代亞胺培南治療不動(dòng)桿菌感染后不久，就發(fā)現有對美羅培南耐藥（對亞胺培南敏感）的不動(dòng)桿菌，追蹤月仍存在相似的耐藥菌株，復測1996年上半年的菌株亦證實(shí)在改用美羅培南前已存在相同敏感譜的菌株，美羅培南聯(lián)合三唑巴坦具協(xié)同作用，表明系產(chǎn)β-內酰胺酶引起對碳青霉烯類(lèi)耐藥，當時(shí)英國還不詳這種產(chǎn)酶菌株是否會(huì )在全國擴散 ［10］。1998年12月英國伯明翰伊麗莎白親王醫院內科ICU從1例病人首次證實(shí)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（包括對美羅培南耐藥），以后從2所ICU的12例病人中分離到相同的多重耐藥菌株，都發(fā)生在廣泛使用美羅培南之后。這是英國首次報告暴發(fā)耐碳青霉烯不動(dòng)桿菌流行［11］ 。
1996年以后世界其他地區都有不動(dòng)桿菌對碳青霉烯耐藥的報告，低度耐藥菌株MICs為2～8mg/L，高度耐藥菌株MICs為16～≥128mg/L，且常對青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)耐藥［4］ 。2003年我國深圳市人民醫院報告2001年8月～2002年3月收集鮑曼不動(dòng)桿菌25株，其中7株對碳青霉烯高度耐藥（MIC>16mg/L），對亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟及頭孢他啶的敏感率分別為72%、72%、72%、76%、60%、52%及48%，表明多重耐藥（包括碳青霉烯）不動(dòng)桿菌暴發(fā)院內流行 ［12］ 。最近北京蔣偉報告2002年收集鮑曼不動(dòng)桿菌25株對亞胺培南、美羅培南及左旋氧氟沙星的敏感率分別為48%、48%及52%，對其他12種抗菌藥物的敏感率為0%～24%（缺多粘菌素B及舒巴坦資料），同時(shí)收集銅綠假單胞菌48株，對亞胺培南及美羅培南的敏感率分別為54%及48%，對其他13種抗菌藥物的敏感率為0%～77%（缺多粘菌素B資料），表明同時(shí)暴發(fā)院內多重耐藥（包括碳青霉烯類(lèi)）鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌流行［13］ ，與Landman報告紐約的資料相似 ［7］ 。王輝監測我國1994～2001年重癥監護病房非發(fā)酵糖細菌對廣譜抗生素的敏感性下降，雖然不動(dòng)桿菌對亞胺培南的敏感率仍>95%，但國內外報告多重耐藥（包括亞胺培南）不動(dòng)桿菌引起院內暴發(fā)流行，應引起關(guān)注 ［3］ 。
2 鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類(lèi)耐藥的機制
不動(dòng)桿菌可產(chǎn)各種獲得性碳青霉烯酶，損害碳青霉烯類(lèi)藥物的抗菌活性。獲得性碳青霉烯酶有:B類(lèi)（IMP及VIM）、D類(lèi)（OXA-23-27）及A類(lèi)（IMI、KPC、NMC及SME）。大多數產(chǎn)碳青霉烯酶菌株還對頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)耐藥。雖然這些獲得性碳青霉烯酶仍屬少見(jiàn)，目前尚未影響臨床治療，但有關(guān)報告正在增加，可能成為今后嚴重問(wèn)題［14］ 。
D類(lèi)酶:OXA型β-內酰胺酶對亞胺培南及美羅培南具水解活性，不動(dòng)桿菌因產(chǎn)OXA型酶導致對碳青霉烯類(lèi)耐藥正在增加［15］ 。1985年蘇格蘭證實(shí)一株鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)質(zhì)粒介導的碳青霉烯酶ARI-1，當時(shí)仍屬少見(jiàn) ［4］ 。Bou報告1997年2～11月馬德里市一所醫院暴發(fā)對亞胺培南及美羅培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌寄植或感染29例，系產(chǎn)OXA-24酶，能水解碳青霉烯類(lèi)藥物 ［16］ 。OXA-24與OXA-10（PSE-2）及OXA-7同源40%，與OXA-11及OXA-5同源39%，與LCR-1同源33%，OXA-24酶的活性能被三唑巴坦、克拉維酸及舒巴坦抑制［17］ 。西班牙及比利時(shí)分別報告新的D類(lèi)酶OXA-25及OXA-26，這兩種酶都與OXA-24同源>98%。新加坡報告OXA-27酶與OXA-24、-25及-26同源60%，但與OXA-23（ARI-1）同源99%�？仆貓蟾娴�OXA型酶與OXA-25及OXA-26相似 ［15］ 。2003年法國報告的OXA-40酶屬OXA-24、-25及-26酶的變種，為染色體介導的苯唑西林酶，系在144位由酪氨酸取代苯丙氨酸，增強酶活性，可水解大多數β-內酰胺類(lèi)藥物（包括亞胺培南） ［18］ 。最近巴西及北京分別報告鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)OXA-23酶8株及9株，對碳青霉烯類(lèi)耐藥，且呈多重耐藥［19，20］ 。北京9株同時(shí)產(chǎn)TEM-1、AmpC及等電點(diǎn)（pI）為6.7、6.0的2個(gè)酶，同時(shí)對頭孢他啶、氨曲南及慶大霉素耐藥，其中4株還對環(huán)丙沙星耐藥，9株均含1類(lèi)整合酶基因［20］ 。
B類(lèi)酶:1991年日本首次證實(shí)銅綠假單胞菌產(chǎn)金屬β-內酰胺酶IMP-1。以后發(fā)現鮑曼不動(dòng)桿菌亦產(chǎn)IMP-1酶。意大利1997年從一例氣管抽吸物中分離到多重耐藥（包括亞胺培南）鮑曼不動(dòng)桿菌，后來(lái)證實(shí)系產(chǎn)IMP-2酶，IMP-2與IMP-1同源85.9% ［21］ 。1994～1998年香港Chu證實(shí)對亞胺培南耐藥不動(dòng)桿菌97株，產(chǎn)一種新的金屬β-內酰胺酶IMP-4，與IMP-1同源95.6%，與IMP-2同源89.3%，對亞胺培南、美羅培南及頭孢菌素類(lèi)具高度水解活 性，但不水解氨曲南，IMP-4不能被克拉維酸及三唑巴坦抑制，能被EDTA抑制 ［22］ 。1998年Da Silva從尿標本分離到一株對亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，攜帶有新的源于整合子的金屬-β-內酰胺酶基因-bla（IMP-5），所產(chǎn)的β-內酰胺酶IMP-5的pI為9.3，IMP-5與IMP-1、IMP-3、IMP-4及IMP-2分別同源93%、92%、91%及87%。該菌株同時(shí)還對青霉素類(lèi)、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢匹羅及氨曲南高度耐藥，但對氨芐西林/舒巴坦、氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)仍敏感。IMP酶在葡萄牙是首次報告，在歐洲是第2次報告，表明IMP酶等位基因的擴散更為廣泛 ［23］ 。2003年漢城報告鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南及/或頭孢他啶敏感性降低31株，有4株產(chǎn)VIM-2，認為VIM-2是漢城院內鮑曼不動(dòng)桿菌重要的金屬β-內酰胺酶，亞胺培南-EDTA抑制試驗對檢測產(chǎn)VIM酶菌株具高度敏感性與特殊性 ［24］ 。北京報告9株鮑曼不動(dòng)桿菌不產(chǎn)IMP及VIM酶［20］ 。
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