ＩＣＵ真菌性敗血癥臨床分析

作者：劉德海（黑龍江省佳木斯中心醫院）
    真菌性敗血癥是院內感染的主要類(lèi)型之一，其發(fā)病率隨著(zhù)近年來(lái)抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血管內置管等廣泛使用已呈急劇上升趨勢。美國SCOPE研究計劃表明，1995年-1998年間10,617例醫院感染菌血癥患者中，真菌占8.4%[1]。我國重癥監護室（Intensive Care Unit, ICU）真菌性敗血癥也漸成為危重患者重要死亡原因之一，并以其發(fā)病隱匿、誤診率較高而引起高度重視。因此，本文將對我院綜合性ICU2001年3月至2007年3月間連續收集的45例確診真菌性敗血癥病例進(jìn)行臨床分析，以期總結ICU內真菌敗血癥臨床特點(diǎn)。 
　　 
　　1對象與方法 
　　 
　　1.1研究對象 
　　連續收集2001年3月至2007年3月間我院綜合性ICU確診真菌性敗血癥住院患者共45例，其中男性31例（68.89%），女性14例（31.11%）；年齡范圍39～84歲；ICU住院時(shí)間15～42天。 
　　1.2確診依據 
　　血培養陽(yáng)性結果并符合相應臨床表現者為確診病例。若血培養僅一次陽(yáng)性，后不能重復，且臨床表現也不支持者，則定為污染。住院48小時(shí)后發(fā)生的感染或敗血癥被視為院內獲得[1]。 
　　導管相關(guān)感染：血管內導管頭端培養、氣管內導管分泌物培養、尿液培養結果分別與血培養結果一致考慮導管相關(guān)感染。 
　　1.3統計學(xué)方法 
　　所有資料使用Excell軟件進(jìn)行統計分析。 
　　 
　　2結果 
　　 
　　2.1臨床表現 
　　所有患者均于病程中出現發(fā)熱，體溫多在38.0℃～40.5℃之間，常為稽留高熱或弛張熱，36例（80.00%）患者出現畏寒、寒戰，20例（44.44%）有呼吸急促，22例（48.88%）有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，10例（22.22%）出現精神癥狀，表現為嗜睡、譫妄或一過(guò)性意識障礙，2例（4.44%）患者會(huì )陰部、軀干部可見(jiàn)紅色皮疹。 
　　2.2感染菌株及體外藥物敏感實(shí)驗結果 
　　45例真菌性敗血癥經(jīng)排除污染可能，最終確定感染菌株為：白色念珠菌31株（68.90%），克柔念珠菌5株（11.10%），熱帶念珠菌1株（2.22%），近平滑假絲酵母菌7株（15.56%），曲霉菌1株（2.22%）。各菌株體外藥物敏感實(shí)驗結果見(jiàn)表1，其中氟康唑耐藥菌株所占比例明顯較高，達73.33%。 
　　  
　　2.3真菌性敗血癥前使用抗菌素與糖皮質(zhì)激素情況 
　　44例患者發(fā)生真菌性敗血癥前后共用過(guò)2～6種抗生素，均用過(guò)第3代頭孢菌素，20例用過(guò)亞胺培南（泰能），15例用過(guò)萬(wàn)古霉素，9例用過(guò)美羅培南（美平）；8例用過(guò)糖皮質(zhì)激素，使用時(shí)間3～15天不等；
2.4導管留置情況 
　　所有45例（100%）患者均有血管內導管（其中中心靜脈5例、股靜脈37例、頸內靜脈3例），其中利用血管內導管留置進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養支持治療的患者占21例（46.67%）。45例（100%）患者尿管留置。40例患者有氣管導管（其中氣管插管導管40例，氣管切開(kāi)導管29例），16例曾行胸腹腔引流管留置。見(jiàn)表2。 
　　  
　　2.5治療與轉歸 
　　45例患者均行抗真菌治療，根據藥敏結果選擇抗真菌藥物，其中10例予大扶康（氟康唑）治療，28例予兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體治療，4例使用威凡（伏立康唑）治療，3例予伊曲康唑治療。其中36例經(jīng)足療程治療后緩解，多次血培養陰性后遷出ICU。其他9例患者在真菌感染尚未控制時(shí)即出現多器官功能障礙而死亡。 
　　 
　　3討論 
　　 
　　真菌感染多以繼發(fā)感染為主，且隱匿性較高，因此在ICU感染中備受關(guān)注。本文對我院近5年真菌敗血癥病例進(jìn)行回顧性研究，其臨床特點(diǎn)總結如下： 
　　真菌敗血癥發(fā)病時(shí)臨床表現大多數均具有敗血癥典型表現，但不可忽視部分病例仍然表現為非特異性癥狀，為避免漏診，應注意相關(guān)感染征象。本研究中2例真菌性敗血癥的發(fā)現即為發(fā)現會(huì )陰部和軀干部紅色皮疹為線(xiàn)索進(jìn)行血培養后確診真菌敗血癥，抗真菌治療有效。 
　　念珠菌為ICU真菌敗血癥的主要菌株類(lèi)型（本研究中占82.22%）。念珠菌是一種條件致病菌，在人體抵抗力下降時(shí)，可引起皮膚、黏膜、內臟甚至血液全身的急性、亞急性或慢性炎癥。 
　　危重患者應合理使用抗生素，掌握抗菌藥物臨床使用原則，盡量在病情允許范圍內減少廣譜抗生素的使用，并盡量縮短糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間。 
　　導管相關(guān)感染為ICU發(fā)生真菌敗血癥的主要原因之一。本研究中大多數患者均行血管內導管置入術(shù)，在發(fā)生真菌敗血癥時(shí)導管頭端與血培養符合率很高，說(shuō)明血管內導管留置與真菌敗血癥密切相關(guān)。血管內導管置入術(shù)是ICU最常用的血管侵入性操作，應該嚴格掌握無(wú)菌原則及操作規范，縮短導管留置時(shí)間。一旦出現真菌敗血癥臨床表現，應盡早及時(shí)拔管，同時(shí)行導管頭端培養和血培養，使導管管理程序化。全胃腸外營(yíng)養是危重患者血管內導管相關(guān)感染的重要原因，一方面可引起導管相關(guān)性敗血癥，另一方面念珠菌是正常消化道的常見(jiàn)棲息真菌，長(cháng)期的腸外營(yíng)養會(huì )導致胃腸黏膜廢用萎縮，胃腸黏膜屏障破壞，腸道菌群異位，往往導致真菌性敗血癥的發(fā)生。因此對于胃腸功能完整或具有部分胃腸功能的患者，只要病情允許，應及早建立腸內營(yíng)養，保護腸黏膜細胞，并能改善患者營(yíng)養狀況。 
　　我國目前靜脈使用抗霉菌治療藥物主要為氟康唑和兩性霉素B。氟康唑常因價(jià)格低廉而廣泛使用，然而近年來(lái)其耐藥菌株逐漸增多，從而限制了其應用范圍。而兩性霉素B對絕大部分真菌均有抗菌活性，臨床上治療效果確切。其作用機制主要是藥物與敏感真菌細胞膜上的甾醇結合導致真菌細胞內重要物質(zhì)外漏，真菌死亡。每天一次靜滴給藥，逐日增加5mg至0.6-0.7mg/kg/d，其副作用主要為肝腎損害，尤其是腎毒性大。本組病例中凡使用兩性霉素B的同時(shí)，均保護性使用還原型谷胱甘肽靜滴保護肝腎功能，其中有3例因副反應大而改用兩性霉素B脂質(zhì)體，后者與其抗菌譜相同，但藥物的毒性明顯減低。本組28例使用兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體的患者經(jīng)足療程使用后均多次復查血培養陰性，且肝腎功能無(wú)明顯異常，效果確切并遷入普通病房。 
　　真菌性敗血癥的血培養結果有滯后性的特點(diǎn)，有學(xué)者認為真菌性敗血癥48小時(shí)后才行抗真菌治療與高病死率明顯相關(guān)[2]。因此，當臨床高度懷疑真菌性敗血癥時(shí)可先行經(jīng)驗性抗真菌治療，待藥敏結果回執后選擇敏感藥物進(jìn)行后續治療。 
　　總之，真菌性敗血癥已成為醫院感染棘手的問(wèn)題，嚴重威脅患者生命。應及時(shí)去除易患因素，加強病原學(xué)監測，及時(shí)做出早期診斷，提倡早期經(jīng)驗性治療等措施是降低病死率的關(guān)鍵[3]。合理使用抗生素，嚴格無(wú)菌操作，縮短侵入性導管留置時(shí)間，重視腸內營(yíng)養，及時(shí)合理的抗真菌治療等綜合措施是降低危重患者獲得性真菌感染發(fā)病率的有效手段。 
　　 
　　參考文獻 
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　　[2] 雪燕、徐勇、文舜康等. 重癥監護病房醫院真菌感染危險因素分析[J]. 中華醫院感染學(xué)雜志, 2005, 15（1）:31-32. 
　　[3] 友仲、李季、王博等. ICU內患者獲得性真菌感染的防治[J]. 中國危重病急救醫學(xué), 1998,10(12): 747-749. 
　　[4] 邦松、李慶興、董培紅等. 真菌性敗血癥的發(fā)生特點(diǎn)及臨床研究[J]. 中國微生態(tài)學(xué)雜志, 2005, 17（2）: 148

 

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