海博微信公眾號
海博天貓旗艦店
海博微信公眾號
海博天貓旗艦店
鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，由Billrth 和Enrich于1877年首次發(fā)現。根據其細胞壁C物質(zhì)的不同分為A、B、C等18個(gè)族。1933年Lancefield發(fā)現B族鏈球菌(Group B Streptococci，GBS)能引起多種疾病。1958年在新愛(ài)爾蘭的3名腦膜炎嬰兒腦脊液中分離到β溶血性B族鏈球菌，其中2名患兒死亡，引起人們對GBS的關(guān)注［1］。七十年代以來(lái)，西方國家對GBS所致圍產(chǎn)期感染進(jìn)行了大量研究。GBS寄生于健康人的下消化道，帶菌率15％～35％。細菌可發(fā)展到泌尿生殖道，并常與念珠菌感染共存。帶菌率隨人種、地域、年齡而不同，特殊人群如多個(gè)性伴侶的婦女帶菌率較高，孕婦、新生兒、糖尿病患者發(fā)病率高。孕婦陰道直腸帶菌率5％～30％，北京地區孕婦陰道帶菌率為13％［2］。帶菌方式有一過(guò)性、間歇性和慢性帶菌三種。帶菌孕婦易引起較嚴重的母兒合并癥，現綜述如下。
一、GBS與不良妊娠結局
1．GBS與胎膜早破：許多資料表明，GBS感染是胎膜早破( premature rupture of membranes, PROM)的重要發(fā)病因素，相關(guān)的病原體有β溶血性鏈球菌、淋球菌、沙眼衣原體及某些厭氧菌。Galask通過(guò)體外細菌吸附試驗，首次報道在大腸桿菌、GBS、淋球菌中，GBS對絨毛膜的吸附及穿透力最強。接種2小時(shí)內已吸附于母體組織，繼而侵入絨毛膜。提示GBS可能是PROM及羊膜腔感染的病原菌［3］。臨床研究證實(shí)，泌尿生殖道GBS帶菌者胎膜早破發(fā)生率高于不帶菌者(18％∶13％，P＜0.05)，并可導致早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎［4～5］。PROM早產(chǎn)組的GBS陽(yáng)性率明顯高于足月產(chǎn)組( 32％∶22％，P＜0.05)［6］。
2.GBS與羊膜腔感染：妊娠期由于PROM、細菌性陰道病等使病原微生物入侵引起羊水、胎膜及胎盤(pán)的感染稱(chēng)為羊膜腔感染(intraamniotic infection，IAI)，也稱(chēng)為羊膜腔感染綜合征。GBS是引起IAI的病原微生物之一，對絨毛膜的穿透能力遠遠大于大腸桿菌，且病情更嚴重。Gravett等的8只恒河猴羊膜腔感染模型顯示，接種Ⅲ型GBS 106cfu后羊水中GBS菌落計數逐漸升高，宮縮逐步加強，于14～40小時(shí)內4只猴早產(chǎn)。提示GBS可引起IAI并易早產(chǎn)［7］。Yancey應用多因素方差分析排除混雜因素后，證明GBS陽(yáng)性是引起絨毛膜羊膜炎的重要危險因素，危險性與生殖道GBS帶菌程度成正比。羊膜腔感染尚與下列因素成正相關(guān)：破膜時(shí)間＞6小時(shí)、初產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(cháng)、內監護時(shí)間＞12小時(shí)、陰道檢查次數＞6、子宮內膜炎及剖宮產(chǎn)等［8］。
3．GBS與晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)：Daugaard研究了晚期流產(chǎn)和泌尿生殖道GBS帶菌的關(guān)系。結果顯示：觀(guān)察組中GBS尿培養陽(yáng)性率24％，宮頸培養陽(yáng)性率27％，且尿培養陽(yáng)性者宮頸培養也陽(yáng)性，均與對照組有非常顯著(zhù)差異(分別P＜0.001；P＜0.01)。病理證實(shí)：GBS培養(+)和IAI有相關(guān)性［9］。
Klebanoff研究表明，GBS(+)孕婦早產(chǎn)合并低出生體重兒、極低體重兒的可能性增加20％～60％［10］。GBS引起早產(chǎn)的可能機制為：由于免疫力低下或GBS數量多，毒力強，下泌尿生殖道的感染上行性發(fā)展，引起PROM，釋放磷脂酶A2，刺激羊膜等組織產(chǎn)生前列腺素及細胞因子，刺激子宮收縮致早產(chǎn)［11～13］。Dudley等通過(guò)體外試驗發(fā)現，人的蛻膜組織對各種GBS菌株產(chǎn)生的型特異性巨噬細胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)及白細胞介素-8(IL-8)比基礎分泌水平增加215％～421％(P＜0.05)［11］。同時(shí)二種細胞因子分泌水平與不同濃度的GBS細胞壁成份成正相關(guān)(P＜0.05)。由于細胞因子是不同免疫活性細胞遷移到炎癥區域的重要標志，故認為，在與感染有關(guān)的早產(chǎn)病因學(xué)上，GBS及其細胞壁成份刺激蛻膜細胞產(chǎn)生細胞因子，或激活宿主的細胞免疫系統產(chǎn)生TNF及刺激羊膜、蛻膜組織產(chǎn)生前列腺素，是最初的重要表現。
4.GBS與產(chǎn)褥感染：Minkoff報告在陰道GBS(+)而行剖宮產(chǎn)的婦女中，產(chǎn)后子宮內膜炎發(fā)生率為61.1％，與GBS(-)組對比有顯著(zhù)差異(P＜0.01)，從而認為陰道GBS(+)是引起剖宮產(chǎn)后子宮內膜炎的重要危險因素。尚有報告GBS(+)與產(chǎn)后盆腔炎、蜂窩組織炎等相關(guān)。
5.GBS與無(wú)癥狀菌尿：無(wú)癥狀菌尿的病原體以大腸桿菌等條件致病菌為主，GBS所致者臨床較少見(jiàn)，亞臨床感染的報道更少，發(fā)生率尚無(wú)統計。Mckenzie報道尿中GBS抗體升高可提示近期生殖道GBS感染，并能預測早產(chǎn)［14］，但尚未達成共識。我們建議對胎兒畸形、胎兒宮內發(fā)育遲緩病例加做尿中GBS培養，以進(jìn)一步明確病因。
二、GBS與新生兒嬰兒感染
近二十年來(lái)，美國、英國、芬蘭等國家的GBS感染為新生兒感染的首位，發(fā)生率分別高達61％、28％、30％，病死率達20%～50％。申阿東等報道由GBS引起的新生兒肺炎占25.71％［15］。根據感染發(fā)生的時(shí)間分為早發(fā)疾病、晚發(fā)疾病及復發(fā)疾病。由早發(fā)疾病引起的新生兒病死率為11.1％，晚發(fā)疾病者為27.8％。
1.早發(fā)疾病(early-onset disease，EOD)：指生后一周內發(fā)生的GBS感染，占新生兒GBS疾病的80％［16］，以暴發(fā)性肺炎和膿毒血癥為特征，常伴發(fā)腦膜炎。主要表現為生后半小時(shí)內出現呼吸系統癥狀，如紫紺、呼吸暫停、呼吸窘迫，X線(xiàn)以炎性浸潤性片狀陰影及云絮狀改變?yōu)橹�。由窒息、低血壓�?SPAN lang=EN-US>DIC引起的死亡占40%～60％，最常見(jiàn)于發(fā)病12～24小時(shí)內，早產(chǎn)兒常在6小時(shí)內發(fā)生。主要并發(fā)癥有呼吸衰竭、代謝紊亂。據隨訪(fǎng)，15%～30％的腦膜炎存活者出現長(cháng)期神經(jīng)系統后遺癥［17］。產(chǎn)科高危因素：生殖道GBS感染，尤其嚴重感染孕婦發(fā)生EOD的危險比未感染者高29倍；低水平的抗莢膜多糖抗體；分娩過(guò)GBS感染嬰兒；孕期GBS菌血癥；多產(chǎn)次；早產(chǎn)、破膜時(shí)間長(cháng)、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱者EOD發(fā)生率增高7倍。
2.晚發(fā)疾病(late-onset disease，LOD)：常發(fā)生于生后5天～16周，可由產(chǎn)時(shí)垂直傳播、院內感染或其它因素所致，90％為Ⅲ型GBS。常為隱匿性發(fā)病，最初表現為腦膜炎癥狀，如發(fā)熱、昏睡、嘔吐、囟門(mén)張力大等，其它尚可有膿毒血癥性關(guān)節炎、蜂窩組織炎、骨髓炎及無(wú)癥狀菌血癥等。LOD受感染者多為有產(chǎn)科并發(fā)癥的早產(chǎn)兒，發(fā)病率為足月兒的7倍，因膿毒血癥死亡者高達90％，足月兒在5％以下。
3.復發(fā)疾病(recurrent disease)：指新生兒GBS菌血癥、腦膜炎等治愈后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間間隔發(fā)生了與GBS有關(guān)的新的臨床疾病，并從血液、腦脊液、腦室液中找到GBS。發(fā)病高峰在生后90天內，發(fā)生率在0～8.8％。Chua等6年的研究表明，約6％的早發(fā)疾病和4％的晚發(fā)疾病會(huì )復發(fā)［18］。復發(fā)疾病常為菌血癥或菌血癥合并腦膜炎。原因有：(1) GBS初次感染所用抗生素療程短，劑量小，未達殺菌濃度，停藥后同型細菌反跳。(2)外源不同血清型GBS的侵入，稱(chēng)為重復感染，可為院內感染。(3)新生兒口腔GBS感染引起母親乳頭炎，繼而引起復發(fā)感染。(4)Ⅲ型GBS可長(cháng)期存在于粘膜表面，早產(chǎn)兒免疫功能不成熟，使復發(fā)感染機會(huì )增加。
三、GBS的檢測
GBS的檢出率依賴(lài)于多項因素，多數學(xué)者建議從宮頸、陰道及肛周聯(lián)合取材以提高陽(yáng)性率。多數學(xué)者認為，越接近產(chǎn)時(shí)篩查GBS陽(yáng)性率越高，故美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì )(ACOG)、美國兒科協(xié)會(huì )(AAP)建議對孕35～37周的所有孕婦進(jìn)行檢測。檢測方法主要有細菌培養和抗原測定。
1.細菌學(xué)檢查：GBS對培養基要求較高，肉湯選擇性培養基可顯著(zhù)提高陽(yáng)性率，是明確GBS的基本手段。首選SMB或Lim肉湯選擇性培養基。由菌落形態(tài)、溶血特性、顯微鏡下所見(jiàn)及生化反應可以確定鏈球菌，采用族和型特異性血清進(jìn)行免疫學(xué)試驗可最后確定GBS。國內已有自制抗血清用于鑒定GBS。Field采用陰道分泌物涂片進(jìn)行革蘭染色快速診斷GBS，診斷符合率較高，有一定實(shí)用價(jià)值。
2.細菌抗原檢測：近年用于GBS檢測的有乳膠微粒凝集試驗（LA）、協(xié)同凝集試驗（COA）、對流免疫電泳試驗(CIE)及酶聯(lián)免疫試驗(ELISA)等，前兩種國外均有商品試劑盒出售。GBS全身感染時(shí)抗原檢測陽(yáng)性率可達50％～80％，甚至100％。
3.特異性抗體檢測：免疫熒光抗體檢測培養6小時(shí)的標本，敏感度和特異度分別為49％和99％，陽(yáng)性預測值和陰性預測值分別為89％和92％，標本直接檢查敏感度較低。
4.分子生物學(xué)檢查：有人用脈沖場(chǎng)凝蝕電泳法（PFGE），限制性酶切片段長(cháng)度多態(tài)性分析（RFLP），核酸探針?lè )昂怂醿惹忻阜ǖ葯z測GBS，均取得較好的效果，但均未能應用于臨床。
四、GBS感染的預防
預防GBS感染主要集中于給新生兒保護性免疫(主/被動(dòng)）或從母嬰雙方消除GBS帶菌狀態(tài)(藥物預防)著(zhù)手。
一、藥物預防及治療
孕期藥物預防指對已臨產(chǎn)或胎膜早破者，分娩前給以抗生素治療，以預防母體GBS感染和新生兒早期疾病。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，國際上用于推廣的方案有兩種［20］：
方案Ⅰ：所有孕婦于孕35～37周取陰道下1/3、肛門(mén)直腸分泌物作GBS培養，結果陽(yáng)性及有感染高危因素者給以青霉素G。這一方案為ACOG和AAP所肯定，但尚未有大樣本試驗支持，Rouse等估計此方案使近30％ 的孕婦接受治療，可防止90％ GBS感染。
方案Ⅱ：凡具有高危因素者（同方案Ⅰ）不進(jìn)行篩查，即給以藥物預防。本方案效果與方案Ⅰ相似，然而接受治療的孕婦數量增加20％。美國疾病預防控制中心(CDC)、ACOG、AAP均認為這種方案是可行的。預防GBS疾病的抗生素推薦用法：青霉素G，首劑500萬(wàn)單位靜脈注射，繼以250萬(wàn)單位，靜脈注射，q4 h；或氨芐青霉素負荷量
二、免疫預防：
多數學(xué)者證實(shí)新生兒GBS易感性是因母親缺乏抗莢膜多糖抗體。通常認為該抗體最低保護濃度為0.5～2 ug/ml。Shen報道北京健康足月兒Ⅲ型抗莢膜多糖IgG抗體的濃度比瑞典新生兒高 (P＜0.001)，可能是中國新生兒發(fā)病較國外低的原因［19］。但是，80％～90％的生育期婦女未達到保護性抗體水平。有人證實(shí)Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ型夾膜多糖安全、無(wú)毒、有免疫原性，經(jīng)動(dòng)物及臨床實(shí)驗證明可作為菌苗，并能產(chǎn)生保護性水平的IgG抗體。另有學(xué)者把多糖成份與破傷風(fēng)類(lèi)毒素聯(lián)合制成結合物菌苗，引起特異性IgG顯著(zhù)增高。C蛋白也具有免疫功能，Ca在所有被研究的菌株中占90％，提示Ca抗原成份可能更適于制備菌苗，現正處于試驗階段。
主動(dòng)免疫可預防90％的新生兒感染。有人對高危新生兒靜脈注射IgG和高效價(jià)特異性單克隆抗體，進(jìn)行GBS被動(dòng)免疫。目前，GBS菌苗仍處于試驗階段，菌苗的合適種類(lèi)、使用對象及時(shí)間等還需進(jìn)一步研究。
五、GBS感染的治療
GBS感染以嬰兒新生兒多見(jiàn)，當培養明確是GBS感染時(shí)，可用青霉素、氨芐青霉素、頭孢霉素或氯潔霉素治療。在肺炎、敗血癥組，青霉素20萬(wàn)U/kg, 氨芐青霉素每日150～200 mg/kg ，靜脈注射，療程10天。腦膜炎組，青霉素G50 U/kg ，氨芐青霉素300～400 mg/kg ，靜脈注射，療程14天。合并腦膜炎者應延長(cháng)到28天。除此以外，應對新生兒加強監護，全面估價(jià)，適當延長(cháng)院內觀(guān)察時(shí)間。
對GBS陽(yáng)性孕婦，產(chǎn)時(shí)似應給以抗生素治療，但到目前為止尚未有明確的資料提供。
參 考 文 獻
1 Hood M, Janney A. Beta hemolytic streptococcus group B associated with problems of the prenatal period. Am J Obstet Gynecol, 1961,82:(4)809-818.
2 張景華，袁林，楊永弘等.600名健康婦女及其所娩新生兒B族鏈球菌帶菌情況的研究.中華流行病學(xué)雜志,1996,17:17.
3 Galask RP, Varner MW, Petzold CR. Bacterial attachment to the chorioamniotic membranes.Am J Obstet Gynecol,1984,148:816-9.
4 Katz VL, Moos MK, Cefalo RC. Group B streptococci.Results of a antepartum screening and intrapartum treatment.Am J Obstet Gynecol,1994,170:521-6.
5 Regan SA, Chao S, James LS.Preterm rupture of membrane, preterm labor and group B streptococcal colonization of mothers. Am J Obstet Gynecol,1981,141:184-6.
6 Morales WJ, Lim DV.Prevention of neonatal group B streptococcal sepsis by the use of a rapid screening test and selective intrupartum chemoprophylaxis. Am J Obstet Gynecol,1986,155:979-83.
7 Graft MG, Witkin SS, Haluska GJ.An experimental model for intraamniotic infection and prettier labor in rhesus monkeys. Am J Obstet Gynecol,1994,171:1660-7.
8 Yancey MK, Duff P, Clark P. Prepartum infection associated with vaginal group B streptococcal colonization. Obstet Gynecol,1994,84:816-9.
9 Daugaard HD, Thomsen AC,Henrigues U.Group B streptococci in the lower urogenital tract and late abortions. Am J Obstet Gynecol,1988,158:28-31.
10 Klebanoof MA, Regan JA, Rao AV.Outcome of the vaginal infections and prematurity study: results of a clinical trial of erythromycin among pregnant women colonized with GBS. Am J Obstet Gyncol,1995,172:1540-5.
11 Deadly DJ, Edwin SS, Wagoner JV.Regulation of decidual cell chemokine production by group B streptococci and purified cell wall components. Am J Obstet Gyncol,1997,177(3):661-72.
12 Dudley DJ, Hunter C, Mitchell ND.Elevations of amniotic fluid macrophage inflammatory protein-1.concentrations with women during tern and preterm labor. Obset Gynecol,1996,87(1):94-8.
13 Romero R, Yoon HB, Mazor M. A comparative study of the diagnostic performance of amniotic fluid glucose, while blood cell count, interleukin-6, and gram strain in the detection of microbial invasion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol,1993,169(4):839-51.
14 Mckenzie H. Donnet ML, Howie PW.Risk of preterm delivery in pregnant women with group B streptococcal urinary infections or urinary antibodies to group B streptococcal and E. coli antigens. Br J Obstet Genecol ,1994,101:107-13.
15 申阿東, 楊永弘.新生兒GBS感染27例臨床分析.中華兒科雜志,1993,31(2):69-71.
16 Mustafe MM. Mccracken GH Jr. Neonatal septicemia and meningitis. In: Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph (!), eds. Rudolphs Pediatrics. 19th ed.
17 Centers for Disease Control and Prevention.Prevention of perinatal group B streptococcal disease.A public health perspective. MMWR,1996,45(RR-7):1-24.
18 Minkoff H, Mead P.An obstetric approach to the prevention of earlyonset group B β-hemolytic streptococcal sepsis. Am J Obstet Gynecol，1986，154:973-7.
19 Shen XS. Yang YH, Zhang JH.Prevalence of antibodies against GBS capsular polysaccharides in healthy Chinese neonates. Pediatr Inf Dis J,1997,16(12):11790-1180.
20 AAP.Revised guidelines for prevention of early-onset GBS infection. Pediatrics,1997,99(3):489-96
| 相關(guān)文章: |
