傳染

一 . 感染的途徑和方式

1. 感染的途徑

    來(lái)源于宿主體外的感染稱(chēng)為外源性感染 , 主要來(lái)自于病人 , 健康帶菌 ( 毒 ) 者和帶菌 ( 毒 ) 動(dòng) , 植物 . 而當濫用抗生素導致菌群失調或某些因素導致機體免疫功能下降時(shí) , 宿主體內的正常菌群可引起感染 , 稱(chēng)內源性感染 . 病原體一般通過(guò)以下幾種方式感染 :

(1) 呼吸道感染

    很多病原體可以通過(guò)病人或帶菌者的唾液 , 痰液及帶有病原體的塵埃傳播 , 如結核桿菌 , 白喉桿菌 , 呼吸道病毒 , 肺炎衣原體等 .

(2) 消化道感染

    患者排泄物污染的飲食也是病原體傳播的主要方式之一 ,, 污染的水源、家具及蒼蠅、蟑螂等昆蟲(chóng)是主要傳播媒介，如傷寒桿菌、痢疾志賀菌等腸道致病菌和肝炎病毒等。

（ 3 ）創(chuàng )傷感染

    某些病原體如致病性葡萄球菌、鏈球菌、破傷風(fēng)梭菌、螺旋體及病毒可通過(guò)損傷的皮膚黏膜進(jìn)入人體內引起感染。一些病原體可以通過(guò)吸血昆蟲(chóng)作為傳播媒介，如鼠蚤傳播鼠疫、瘧蚊傳播瘧疾、庫蚊傳播乙腦病毒，這也是創(chuàng )傷感染的一種方式。

（ 4 ）接觸感染

    某些病原體如布魯氏菌可以侵入完整的皮膚；淋球菌、沙眼衣原體可侵入正常黏膜；它們以及麻風(fēng)桿菌、人類(lèi)免疫缺陷病毒等，可通過(guò)人—人或人—動(dòng)物的密切接觸或通過(guò)物具污染物傳播。

（ 5 ）垂直傳播

    病原體的親代通過(guò)胎盤(pán)或產(chǎn)道直接傳播給子代的方式稱(chēng)為垂直傳播，主要見(jiàn)于病毒，如皰疹病毒、已肝病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒等，其它微生物很少見(jiàn)。

    有些病原體具有多種感染方式。

2 ．感染的部位及方式

    不同的病原體侵入機體的途徑不同。絕大多書(shū)數病原體不能穿過(guò)完整的皮膚，而是通過(guò)機體的自然開(kāi)口、皮膚表面的創(chuàng )傷裂口，或通過(guò)導管、靜脈注入或外科切口等醫源性的途徑進(jìn)入機體內部。極少數（如血吸蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)）能穿過(guò)皮膚；有的（日骨髓灰質(zhì)炎病毒、麻疹病毒）能穿過(guò)黏膜，然后通過(guò)血液循環(huán)達到特定組織部位、造成病變；有的（如白喉桿菌）能附著(zhù)在黏膜上生長(cháng)繁殖形成病灶，產(chǎn)生毒素，引起各種癥狀。

二、傳染與傳染病

    傳染 (infection) 指病原微生物侵入機體后，克服機體的防御機能，在一定部位生長(cháng)繁殖，引起不同程度的病理過(guò)程。病原微生物 (pathogenic microorganism) 是指能夠引起人體或動(dòng)物體發(fā)生傳染病的微生物，它包括的范圍很廣，有細菌、放線(xiàn)菌、立克次氏體、病毒和支原體、衣原體、螺旋體及真菌等。也有些病原微生物如某些細菌，在一般情況下不致病但在某些條件改變的特殊情況下可以致病，稱(chēng)為條件致病菌 (opportunistic bacteria) 。病原微生物侵入機體后，由于受其本身因素如侵人數量、途徑及致病性 (pathogenicity) 和機體的抵抗力即免疫力 (immunity) 的影響，若表現為臨床癥狀稱(chēng)為傳染病 (infectious disease) ，若不表現為臨床癥狀則稱(chēng)為隱性傳染 (inapparent infection) （如果宿主的免疫力很強，而病原菌的毒力相對較弱，數量又較少，傳染后只引起宿主的輕微損害，且很快就將病原體徹底消滅，因而基本上不出現臨床癥狀的）或帶菌狀態(tài) (carrier state) （如果病原菌與宿主雙方都有一定的優(yōu)勢，但病原體僅被限制在某一局部且無(wú)法大量繁殖，兩者長(cháng)期處于相持的狀態(tài)）。由于病原微生物和機體都具生命力，當病原微生物侵入機體后，雙方作用的結果決定了傳染病的發(fā)生與否。同時(shí)傳染病的發(fā)生與環(huán)境有密切關(guān)系。

三 . 微生物的致病性

1 ．細菌的致病性

    細菌的致病性是對特定宿主而言，能使宿主致病的是致病菌，反之為非致病菌，但二者并無(wú)決然界限。有些細菌在一般情況下不致病，但在某些條件下改變的特殊情況下亦可致病，稱(chēng)為條件致病菌（ opportunistic pathogen ）或機會(huì )致病菌。病原菌致病力的強弱成為毒力，其侵襲力和病毒是構成毒力的基礎。
（ 1 ）力（ invasiveness ）
    病原菌突破宿主防線(xiàn)，并能于宿主體內定居、繁殖、擴散的能力，稱(chēng)為侵襲力。細菌通過(guò)具有粘附能力的結構革蘭氏陰性菌的菌毛黏附于宿主的呼吸道、消化道及秘尿生殖道黏膜上皮細胞的相應受體，與局部繁殖，積聚毒力及繼續侵入機體內部，細菌的莢膜及微莢膜具有抗吞噬和液體殺菌物質(zhì)的能力，有利于病原菌于體內存活。細菌產(chǎn)生的侵襲性酶亦有助于病原菌的感染過(guò)程。如致病性葡萄球菌產(chǎn)生的血漿凝固酶有抗吞噬作用；鏈球菌產(chǎn)生的透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、鏈道酶等都可協(xié)助細菌擴散。

（ 2 ）毒素（ toxin ）

    按其來(lái)源、性質(zhì)和作用的不同，細菌毒素可分為外毒素和內毒素。

    細菌在生長(cháng)過(guò)程中合成并分泌到胞外的毒素稱(chēng)外毒素，如破傷風(fēng)痙攣毒素等；也有存于胞內當細菌溶解后才釋放的如痢疾志賀菌的腸毒素。外毒素通常為蛋白質(zhì)，可選擇作用于各自特定的組織器官，其毒性作用強。

2. 病毒的致病性

    病毒必須在活細胞中才能生長(cháng)生殖，寄生性極為嚴格，因而其致病機制、感染類(lèi)型和免疫病理等方面均有其特點(diǎn)。病毒感染是基因水平的感染。病毒在宿主細胞內增殖，影響宿主細胞的核酸及蛋白質(zhì)代謝，其后果可分三型：
（1）殺細胞感染（ cytocidal infection ）
    病毒在宿主細胞中復制成熟后，短時(shí)間內一次大量釋放，細胞裂解死亡，釋放出的病毒侵入其他細胞，開(kāi)始又一個(gè)感染周期。當細胞死亡達到一定數量而造成組織損傷，或病毒產(chǎn)物積累到一定程度時(shí)，機體出現癥狀即顯性感染。 一般無(wú)包膜病毒如脊髓灰質(zhì)炎病毒、鼻病毒、腺病毒等皆屬此種類(lèi)型。
（2）穩定狀態(tài)感染（ steay state infection ）
    相對毒性較底的病毒在相對易感性較底的細胞中可形成穩定狀態(tài)感染，在相當長(cháng)的一短時(shí)間內細胞和病毒并存，同時(shí)增殖，病毒可以傳給子代細胞，或通過(guò)直接接觸感染鄰近細胞。此種類(lèi)型包括若干有包膜病毒以及甲肝病毒等無(wú)包膜病毒。此類(lèi)病毒雖不會(huì )使細胞溶解死亡，但常在增殖過(guò)程中引起宿主細胞膜組分改變而誘發(fā)自身免疫反應，造成對宿主的免疫損傷。

（ 3 ）整合感染（ integrated infection ）
    病毒基因組整合于宿主細胞染色體，或以質(zhì)粒的形式存在與細胞質(zhì)內。通常病毒并不增殖， 但可用核酸探針檢出病毒核酸的存在。此種類(lèi)型的典型代表為 EB 病毒、人類(lèi)多瘤病毒（ BKV-JCV ）和人類(lèi)逆轉錄病毒（ HTLV-1 ）。病毒長(cháng)期潛伏，往往引起人類(lèi)惡性腫瘤 的原因之一。

3. 立克次氏體的致病性
    感染人類(lèi)的立克次氏體主要通過(guò)節肢動(dòng)物叮咬或糞便傳播。已知立克次氏體的致病物質(zhì)有內毒素和磷脂酶 A 等。立克次氏體通過(guò)特異受體進(jìn)入宿主細胞，已不同方式在細胞內增殖并內釋放。如人類(lèi)流行性斑疹傷寒的病原體普氏立克次氏體在吞噬體內通過(guò)磷脂酶 A 溶解吞噬膜的甘油磷脂而進(jìn)入胞質(zhì)，大量增殖后導致細胞破裂。釋放的立克次氏體通過(guò)血流在全身各器官的小管內的細胞質(zhì)增殖，能直接破壞起所寄生的血管內皮細胞引起血管炎癥，起毒性產(chǎn)物亦可進(jìn)入血循環(huán)而引起全身癥狀。立克次氏體的內毒素與細菌內的內毒素的結構與作用相同。

4. 真菌的致病性
    不同真菌可通過(guò)不同方式致病，大體有以下幾種：

（ 1 ）致病性真菌感染

    一些外源性真菌可引起皮膚、皮下和全身性疾病。如皮膚癬菌有嗜角蛋白特性，在皮膚局部大量增殖后，通過(guò)機械刺激和代謝產(chǎn)物的作用引起局部的炎癥和病變，如手足癬、甲癬、頭癬等。

（ 2 ）條件致病性真菌感染

    主要由一些內源性真菌，在機體免疫力降低，如長(cháng)期應用抗生素、放射治療等情況下引起。如白色念珠菌是存在于人體表及腔道中的正常菌群，等人體免疫力低下時(shí)可入侵人體許多部位，包括發(fā)生于皮膚黏膜的鵝口瘡、口角糜爛，發(fā)生于內部器官的肺炎、食道炎、膀胱炎，發(fā)生于中樞神經(jīng)系統的腦膜炎等。

（ 3 ）真菌變態(tài)反應性疾病

    有些真菌本身并不致病，但對某些具過(guò)敏傾向的個(gè)體可引起變態(tài)反應性疾病，如曲霉、青霉、鐮刀菌等可以引起尋麻疹、哮喘、變應性鼻炎。

（ 4 ）真菌性中毒

    有些真菌在糧食上生長(cháng)，人及動(dòng)物食后可因真菌本身或真菌產(chǎn)生的毒素而中毒。如黃曲霉的黃曲霉素，雜色霉的雜色霉素可引起肝損壞；橘青霉的橘青霉素可引起腎小球的損害；主要由節菱孢菌引起的霉甘蔗中毒作用于腦，引起抽搐、昏迷直至死亡。真菌中毒與一般細菌病毒感染不同，有地區性與季節性，但沒(méi)傳染性，不引起流行。

5 ．寄生蟲(chóng)的致病性

    大多數寄生蟲(chóng)的構造和成分都很復雜。特別是寄生蟲(chóng)有復雜的生活周期，隨著(zhù)循環(huán)迂回遷移，其結構和表面成分均不斷變化，或獲得宿主成分作為外衣使宿主難以識別，或將表面分子釋放作為“誘餌”，吸引機體的免疫系統將其作為攻擊靶，而自身逃避了棉衣防御。

    寄生蟲(chóng)可分為原蟲(chóng)和蠕蟲(chóng)。原蟲(chóng)是單細胞生物，多數于胞內寄生，在感染過(guò)程中破壞宿主組織細胞，如瘧原蟲(chóng)破壞紅細胞，連同其毒性代謝產(chǎn)物，引起急性或慢性傳染病。雖然寄生于人體的原蟲(chóng)不超過(guò) 20 種，但其中 4 種：瘧原蟲(chóng)、非洲和美洲錐蟲(chóng)、利什曼原蟲(chóng)，是最難對付而又危害嚴重的病原

四、傳染病的發(fā)生

( 一 ) 病原微生物的致病作用

1 ．抗吞噬作用

    病原微生物從皮膚或粘膜侵入機體組織后，大部分被中性粒細胞和巨噬細胞吞噬，從而避免疾病的發(fā)生。但有些病原微生物如肺炎鏈球菌、鼠疫耶爾森氏菌等在一定條件下能形成莢膜，具有抵抗吞噬細胞的吞噬和體液中殺菌物質(zhì)的作用，從而使病原微生物在機體內迅速繁殖，引起疾病的發(fā)生。有些細菌表面有類(lèi)似莢膜的物質(zhì)，如 A 族鏈球菌表面的 M 蛋白 ( 一種特殊的蛋白質(zhì) ) 、傷寒沙門(mén)氏菌和丙型副傷寒沙門(mén)氏菌表面的 Vi 抗原，以及某些大腸桿菌的 K 抗原等也具有抗吞噬作用及抵御抗體和補體的作用。

2 ．病原微生物酶的致病作用

    病原微生物在生長(cháng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生一些酶類(lèi)。酶本身一般不具毒性作用，但它有利于病原微生物在機體組織中的生長(cháng)與擴散，因而對傳染過(guò)程起重要作用，如：

(1) 透明質(zhì)酸酶 (hyaluronidase) 透明質(zhì)酸是結締組織的基質(zhì)成分，具高度粘稠性，對組織細胞的粘連起重要作用。葡萄球菌、鏈球菌等能產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶，分解透明質(zhì)酸，使細胞間隙擴大，結締組織松弛，造成細菌在組織中的擴散，因此又稱(chēng)此酶為擴散因子 (spreading factor) 。

(2) 膠原酶 (collagenase) 產(chǎn)氣莢膜桿菌和溶組織核菌產(chǎn)生膠原酶，能水解肌肉和皮下組織膠原蛋白，使組織崩解，從而使細菌在組織中擴散。

(3) 鏈激酶 (streptokinase) 也稱(chēng)纖維蛋白溶酶 (fibrinolysin) 。許多溶血性鏈球菌產(chǎn)生此酶，它是一種酶的激活劑，激活血漿中纖維蛋白酶原為纖維蛋白溶酶；溶解凝固的血漿，使纖維蛋白凝塊溶解，便于細菌和毒素擴散。

3 ．毒素的致病作用

(1) 外毒素 (exotoxin) 有些病原菌在其生命活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生能釋放至周?chē)�環(huán)境中的毒素稱(chēng)為外毒素，是其代謝的產(chǎn)物，化學(xué)組成為蛋白質(zhì)。產(chǎn)生外毒素的細菌主要是革蘭氏陽(yáng)性菌，也有少數為革蘭氏陰性菌，如痢疾志賀氏菌、霍亂弧菌等。常見(jiàn)的幾種外毒素。

    用 0.4 ％甲醛處理，可使外毒素的毒性完全喪失，但仍保留其抗原性，這種經(jīng)過(guò)處理的無(wú)毒但保留抗原性的外毒素稱(chēng)為類(lèi)毒素 (toxoid) 。將類(lèi)毒素注射入機體后，可刺激機體產(chǎn)生具有中和外毒素作用的抗體稱(chēng)為抗毒素 (antitoxin) 。類(lèi)毒素和抗毒素在防治工作中都具有實(shí)際意義，前者主要用于人工主動(dòng)免疫，后者則用于緊急預防 ( 人工被動(dòng)免疫 ) 。

(2) 內毒素 (endotoxin) 大多數革蘭氏陰性細菌能產(chǎn)生內毒素，它存在于細菌細胞壁的外層，是細菌細胞壁的組成成分。與外毒素相比，它不能分泌到周?chē)�環(huán)境中，只有當菌體死亡破裂或用人工方法裂解細菌后才能釋放出來(lái)。內毒素的主要化學(xué)成分為脂多糖（ LPS) 。

    內毒素通常用鱟試劑法進(jìn)行檢測。鱟是鱟科的無(wú)脊椎動(dòng)物，其血液中含有一種變形細胞，此細胞裂解物與細菌內毒素具有特異性強及靈敏度高的凝膠化反應，故可用鱟變形細胞溶解物制成置試劑檢測內毒素。過(guò)去用家免試驗法檢測通常要 2-3d ，而用鱟試劑法只要 l 小時(shí)即可。

內毒素與外毒素的主要區別

( 二 ) 環(huán)境條件對病原微生物致病性的影響

    感染能否發(fā)生，除了與病原微生物的毒素和酶有關(guān)外，還與侵入機體的數量有關(guān)。在機體免疫力一定的情況下，細菌毒力 ( 主要指病原菌的毒素和侵襲酶類(lèi) ) 越強引起感染所需數量就越少，反之則需要量大。如毒力較強的鼠疫耶爾森氏菌在無(wú)特異性免疫力情況下，有數個(gè)細菌侵入就可引起感染，而毒力較弱的沙門(mén)氏菌屬中引起食物中毒的病原菌常需要數億個(gè)才能引起急性胃腸炎。其原因是：有些細菌具有很強的侵襲酶類(lèi)，雖然入侵數量少，但侵入機體后能保護自己不被機體免疫系統消滅，從而在機體內得到了大量繁殖的機會(huì )，有些細菌分泌強的外毒素，很少量病原菌分泌微量的外毒素即可使人致病。若既無(wú)侵襲酶類(lèi)，又無(wú)很強外毒素，則需很多數量才能使人致病。另外，病原菌侵入機體的途徑也很重要。例如，傷寒沙門(mén)氏菌必須經(jīng)口進(jìn)入人體，先定位在小腸淋巴結中生長(cháng)繁殖，然后進(jìn)入血液循環(huán)而致��；破傷風(fēng)梭菌侵入深部創(chuàng )傷才有可能引起破傷風(fēng)，經(jīng)口吞入則不發(fā)��；肺炎球菌、腦膜炎球菌、流感病毒、麻疹病毒是經(jīng)呼吸道傳染；乙型腦炎病毒是由蚊子為媒介叮咬皮膚后經(jīng)血流傳染。但也有些病原菌的侵入途徑是多種的。如結核桿菌和炭疽桿菌，既能由呼吸道傳染，又能從皮膚創(chuàng )傷和消化管傳染。各種病原菌特定的侵入途徑，一般認為與病原菌的習性及在宿主機體不同組織器官的微環(huán)境中生長(cháng)繁殖有關(guān)。環(huán)境因素中的溫度濕度等對病原微生物的致病性也有很重要的影響，如冬季和春季易流行呼吸道傳染病，夏季和秋季則易流行消化管傳染病等。

( 三 ) 機體的抵抗力 ( 免疫力 )

1 ．免疫的概念

    患過(guò)傳染病而痊愈的人不易再次患此疾病，即傳染病過(guò)后，機體獲得抵抗病原微生物的能力 ( 抗傳染免疫 ) ，這是最初的免疫概念。隨著(zhù)科學(xué)的發(fā)展，對免疫的認識不斷深入。免疫的現代概念已大大超越了抗傳染免疫的范圍�，F代免疫學(xué)概念是指機體識別“自身”和“異已”的能力或活動(dòng)。在正常條件下，它對機體有利，在異常條件下，也可使能機體有損害。

2 ．免疫作用的 3 大功能

(1) 免疫防護作用 正常情況下，機體能排除和消滅侵入的病原微生物，稱(chēng)抗傳染免疫，此時(shí)，對機體有利。但異常情況下則對機體有害，如超敏反應。

(2) 免疫自身穩定 排除自身在代謝過(guò)程中產(chǎn)生的廢物和無(wú)用的細胞，從而保持內環(huán)境的恒定。若此功能失調，會(huì )導致自身免疫病。

(3) 免疫監視作用 處理在一些物理、化學(xué)以及遺傳、病毒因素的作用下出現突變的細胞，若此功能不足或出現異常，就會(huì )導致突變細胞的增殖蔓延而形成惡性腫瘤。