肝硬化合并感染及抗菌藥物治療的研究現狀實(shí)用——3

3　肝臟與藥物代謝的關(guān)系及肝病時(shí)抗菌藥物的應用
3.1肝臟與藥物代謝的關(guān)系　藥物包括抗菌藥物均經(jīng)肝臟生物轉化、解毒、消除。藥物在肝內代謝分兩期:第一期在肝臟氧化還原酶或水解酶的作用下產(chǎn)生代謝物,其作用與原藥的生物活性不同,并具有毒性;第二期為代謝物在肝臟轉移酶的作用下,與葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等形成可溶解的代謝物,減低毒性且易從膽汁或尿排泄。肝病時(shí)有幾種情況可影響藥動(dòng)學(xué)。如嚴重肝病伴肝實(shí)質(zhì)明顯損傷;肝硬化門(mén)脈高壓側支循環(huán)的建立,藥物經(jīng)肝代謝的機會(huì )減少;肝病時(shí)藥物與蛋白質(zhì)親和力降低,以及肝臟受損時(shí)白蛋白合成減少,均使游離的藥物濃度增加;肝硬化時(shí)有大量腹水,細胞外液量增加,使藥物分布容積增大;肝硬化門(mén)脈高壓,消化道淤血或黏膜慢性炎癥、食管胃底靜脈曲張破裂等影響口服藥的吸收;病毒性肝炎、酒精性肝炎以及原發(fā)性膽汁性肝硬化晚期,均有肝實(shí)質(zhì)細胞受累,使肝臟對藥物的代謝功能減退。有些抗生素如利福平對肝藥酶有誘導作用,通常因藥物在肝內代謝加速而血濃度降低,但在肝功能損害時(shí),肝藥酶作用減少,血濃度可明顯增高。
肝病時(shí)抗菌藥物的應用
1、藥物主要由腎臟排泄,肝功能減退時(shí)不需要調整劑量,有氨基糖苷類(lèi)如慶大霉素、阿米卡星,青霉素,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢吡肟,萬(wàn)古霉素,多粘菌素等。
2、藥物經(jīng)肝、腎兩種途徑清除,肝功能減退時(shí)血藥濃度升高,如同時(shí)有腎功能損害時(shí),則血藥濃度升高尤為明顯,故嚴重肝病時(shí)需減量。脲基青霉素類(lèi),如美洛西林、阿洛西林、哌拉西林,經(jīng)腎清除50%～75%,肝功能減退時(shí)清除減少,需減量應用,嚴重肝病時(shí)阿洛西林需減量50%。頭孢菌素類(lèi)中的頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟及單酰胺類(lèi)的氨曲南等也經(jīng)肝、腎排泄,前二者肝膽系統排出>40%,嚴重肝病時(shí),尤其是肝腎功能均減退時(shí)需減量應用。氟喹諾酮類(lèi)氧氟沙星、左氧氟沙星主要經(jīng)腎排泄,但嚴重肝功能不全者仍需減量應用。環(huán)丙沙星僅在重度肝功能減退時(shí)藥物清除減少,通�？烧�常劑量使用,重度肝功能減退時(shí)減量慎用。培氟沙星、氟羅沙星在肝硬化患者中清除減少,需減量使用。
   藥物主要由肝臟清除,肝功能減退時(shí)清除明顯減少,但并無(wú)明顯毒性反應發(fā)生,故肝病患者仍可應用,但需謹慎,必要時(shí)減量給藥。大環(huán)內酯類(lèi)如紅霉素可按原劑量謹慎使用或略減量應用。阿奇霉素、羅紅霉素在肝硬化患者中消除半衰期延長(cháng),肝功能減退者減量使用,并密切觀(guān)察�？死�霉素可正常劑量給藥,同時(shí)伴腎功能損害時(shí)需劑量調整�？肆置顾卦诟尾�時(shí)消除半衰期自正常的3h至614h,血藥濃度升高,可引起血清轉氨酶升高,需減量謹慎應用;林可霉素在肝病時(shí)清除減少,也宜減量使用。
   主要經(jīng)肝或有相當量藥物經(jīng)肝清除,肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝減少,導致毒性反應發(fā)生,肝病時(shí)宜避免應用。如紅霉素酯化物、氯霉素、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、利福平、異煙肼、兩性霉素、酮康唑、咪康唑等。
   總之,肝硬化患者因其免疫力低下等因素易于合并各種細菌感染。早期診斷、治療細菌感染,是提高肝硬化患者的生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。而肝病時(shí)抗菌藥物在體內代謝又有其特殊性,不合理的抗菌藥物應用不但不能控制感染,還會(huì )進(jìn)一步損害肝臟功能。因此,對肝硬化合并細菌感染,應結合肝硬化時(shí)藥物在體內的代謝特點(diǎn),選擇抗生素控制感染�？茖W(xué)合理地選擇和應用抗菌藥物,才能有效地控制感染,真正提高肝硬化患者的生存率和生活質(zhì)量。
   
   

 

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